Uso delle tecnologie nel diabete mellito

Numero 3 – 2021

Scritto dalla dott.ssa Rosalia Serra e la sott.ssa Simona Bray

MONITORAGGIO DEL GLUCOSIO TRA VECCHIE CERTEZZE E NUOVE OPPORTUNITA’

La diabetologia ha subito nel corso degli ultimi anni profondi cambiamenti sia dal punto di vista farmacologico (grazie all’arrivo di terapie innovative e volte al controllo, non solo del compenso glicemico, ma anche delle complicanze micro e macrovascolari che hanno notevole incidenza sulla mortalità dei pazienti) che dal punto di vista dei dispositivi in uso per il controllo della glicemia e l’erogazione dell’insulina.

Controllo glicometabolico HbA1c e SMBG (self-monitoring blood glucose)

Sino a pochi anni fa, la valutazione del compenso glicemico di un paziente affetto da diabete mellito era esclusivamente basata sul valore dell’HbA1c che rappresenta la media dei valori di glicemia dei 2-3 mesi precedenti. Tale dato, nonostante alcuni limiti come la mancanza di informazioni sulle escursioni glicemiche intra- e inter-giornaliere e la non completa affidabilità in caso di condizioni di anemia, carenza di ferro, emoglobinopatie, tuttora riveste un’importanza cruciale nelle decisioni terapeutiche e rappresenta il marker di sviluppo a lungo termine delle complicanze (1).
Oltre, al dosaggio dell’HbA1c, ai pazienti diabetici (principalmente a quelli affetti da diabete mellito tipo 1 e a quelli affetti da diabete mellito tipo 2 in terapia insulinica) è richiesto, per la valutazione della patologia, un automonitoraggio frequente (almeno 3-4 controlli/die) della glicemia capillare attraverso la digitopuntura (SMBG). I dispositivi per l‘automonitoraggio della glicemia, sebbene mostrino livelli di accuratezza elevati e sufficienti per operare in sicurezza le scelte terapeutiche (2), forniscono solo dati istantanei sulla concentrazione ematica di glucosio e causano dolore, disagio e scomodità, condizioni che spesso portano i pazienti a non effettuarlo nel modo e nella frequenza necessarie per raggiungere e mantenere gli obiettivi terapeutici. (3)

Nuove possibilità

Oggi questi pazienti hanno a disposizione sistemi per il monitoraggio del glucosio (riducendo al minimo la necessità di SMBG) e sistemi per l’erogazione dell’insulina (annullando la necessità delle 4 iniezioni/die) molto più adatti alle varie esigenze della vita quotidiana. Per l’avvio alle tecnologie e il controllo nel tempo dei pazienti, le linee guida prevedono la necessità di un team dedicato (specialisti, personale infermieristico, dietista e psicologo) con specifica expertise.

Monitoraggio del glucosio interstiziale

I sistemi per il monitoraggio del glucosio sono costituiti da sensori che rilevano la concentrazione del glucosio nel liquido interstiziale. Attualmente sono disponibili dispositivi per il monitoraggio in continuo del glucosio real time (rt-CGM) e dispositivi per il monitoraggio del glucosio a scansione intermittente (iCGM o FGM). Entrambi rilevano e salvano automaticamente le misurazioni del glucosio in tempo reale, nel caso del FGM l’utilizzatore deve scansionare il sensore almeno ogni 8 ore con un lettore o uno smartphone; i sistemi rtCGM invece trasmettono automaticamente i dati al lettore o allo smartphone. (3)
I sistemi sia CGM che FGM forniscono informazioni sulla concentrazione del glucosio attuale e pregressa e attraverso le frecce di tendenza sono in grado di predire lo stato glicemico nell’immediato futuro (4). Tutto questo consente di avere un’analisi più dettagliata dell’andamento glicemico delle 24 ore e di studiare contesti clinici difficilmente esplorabili (come le ore notturne, l’esercizio fisico, le fasi post-prandiali).(3)
Sono inoltre dotati di sistemi di allarmi per ipoglicemie, iperglicemie o allarmi predittivi di ipoglicemia che consentono al paziente di intervenire opportunamente e tempestivamente limitando conseguenze cliniche pericolose (5).

Questi dispositivi possono memorizzare i valori di glucosio per effettuare anche analisi retrospettive del controllo glicemico di settimane o mesi. Dallo scarico dei dati memorizzati si possono ottenere informazioni sulle letture glicemiche e le loro tendenze nell’arco di un singolo giorno e di diversi giorni. È stata introdotto, inoltre, il profilo glicemico ambulatoriale (AGP), uno standard internazionale condiviso per la presentazione e l’interpretazione dei pattern glicemici (3).
Attraverso tutti questi dati è possibile conoscere numerosi indicatori per ciascun paziente come il tempo trascorso nel range glicemico ottimale (TIR 70-180 mg/l stabilito dall’International Consensus on Use of Continuous Glucose Monitoring nel 2017) (6), il tempo trascorso al di sotto del target glicemico (<70 mg/dl) o al di sopra del target ottimale (180 mg/dl), il coefficiente di variazione (stima della variabilità glicemica) e l’indicatore i gestione del glucosio (stima dell’HbA1c che tiene conto del valore medio della concentrazione del glucosio nell’arco di tempo considerato) (1)

Diversi studi hanno anche dimostrato che l’uso, di rtCGM e FGM, migliora il valore del TIR indipendentemente dal metodo di somministrazione dell’insulina e hanno evidenziato anche una riduzione degli eventi ipoglicemici sia diurni che notturni. I sensori hanno una durata limitata nel tempo tra 7, 10 e 14 giorni ad eccezione di un dispositivo impiantabile nel sottocute che prevede fino a 180 giorni di utilizzo. Inoltre, la lettura nel liquido interstiziale prevede una latenza temporale (lag time) rispetto a quella del sangue di circa 5-10 minuti e questo comporta delle differenze nell’accuratezza del dato soprattutto se le rilevazioni vengono effettuate durante periodi in cui le concentrazioni di glucosio variano rapidamente. (3) Alcuni di questi dispositivi richiedono, inoltre, una o due calibrazioni al giorno del sensore mediante SMBG, altri sono calibrati in azienda.

I dispositivi rtCGM, possono essere utilizzati, solo come sistema del monitoraggio del glucosio ma anche come parte di un sistema combinato in associazione alle pompe per l’infusione continua sottocutanea di insulina. Nei sistemi SAPT (sensor augmented pump therapy), l’erogazione dell’insulina viene modulata in funzione del trend glicemico grazie alla sospensione dell’erogazione al raggiungimento di un valore glicemico pre-soglia (preimpostato). Questo sistema permette in 3 mesi di terapia di ottenere un miglioramento del compenso glicemico, una riduzione del numero delle ipoglicemie severe e del tempo trascorso in ipoglicemia. (7) I sistemi ad ansa chiusa, invece, sono dotati di algoritmi che modificano l’erogazione dell’insulina a seconda dei dati ricevuti dal sensore sia aumentandone la somministrazione o praticando microboli di correzione in caso di iperglicemie o trend in salita, sia riducendo o sospendendo l’erogazione stessa in caso di previsione di ipoglicemie.

In Puglia, a marzo 2018, con delibera numero 387 sono stati individuati i centri prescrittori, distinti in centri di I livello e centri di II livello, e le linee di indirizzo regionali per l’utilizzo appropriato delle tecnologie per la somministrazione dell’insulina ed il monitoraggio in continuo della glicemia nelle persone affette da diabete. (8)
Il nostro è un centro di II livello organizzato con un team dedicato composto da specialisti, personale infermieristico, dietista e psicologa.

CONCLUSIONI

Ad oggi i sistemi per il monitoraggio del glucosio rappresentano una svolta per i pazienti diabetici in terapia insulinica e permettono di personalizzare la terapia insulinica adattandola in modo più preciso alle differenti esigenze della vita quotidiana, rendendo così la gestione della malattia diabetica più autonoma e precisa da parte del paziente sebbene con una richiesta di impegno, educazione e conoscenza maggiori rispetto al passato.

Bibliografia
1. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range Diabetes Care 2019;42:1593–1603
2. Jendrike N, Baumstark A, Pleus S et al (2018) Accuracy of five systems for self-monitoring of blood glucose in the hands of adult lay-users and professionals applying ISO 15197:2013 accuracy criteria and potential insulin dosing errors. Curr Med Res Opin 19:1–11
3. Monitoraggio continuo della glicemia in tempo reale o monitoraggio flash della glicemia nella gestione del diabete: consenso dei diaetologi italiani con il metodo Delphi D. Bruttomesso a, L. Laviola b, A. Avogaro a, E. Bonora c, S. Del Prato d, S. Frontoni e, E. Orsi f, I. Rabbone g, G. Sesti h, F. Purrello, a nome della Società Italiana di Diabetologia (SID) Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2019) 29, 421-431
4. Ralph Ziegler, MD1, Simone von Sengbusch, MD2, Jens Kröger, MD3, Oliver Schubert, MD4, Petra Werkmeister, MD5, Dorothee Deiss, MD6, and Thorsten Siegmund, MD7 Therapy Adjustments Based on Trend Arrows Using Continuous Glucose Monitoring Systems Journal of Diabetes Science and Technology 2019, Vol. 13(4) 763– 773
5. Howsmon D, Bequette BW (2015) Hypo- and hyperglycemic alarms. J Diabetes Sci Technol 9:1126–1137
6. International Consensus on Use of Continuous Glucose Monitoring Diabetes Care 2017;40:1631–1640
7. Gómez AM, Henao DC, Imitola A et al (2018) Efficacy and safety of sensor-augmented pump therapy (SAPT) with predictive lowglucose management in patients diagnosed with type 1 diabetes mellitus previously treated with SAPT and low glucose suspend. Endocrinol Diabetes Nutr 65:451–457
8. Delibera 387 2018 Regione Puglia