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INIZIATIVA IN OCCASIONE DELLA GIORNATA MONDIALE DEL PARKINSON

 

La Malattia di Parkinson (MdP) è correlata alla degenerazione dopaminergica del sistema nigro-striatale; rappresenta una patologia neurodegenerativa progressiva del Sistema Nervoso Centrale, età correlata, caratterizzata dalla presenza di bradicinesia, rigidità, tremore e alterazione del controllo automatico dei movimenti (fig. 1). L’evoluzione naturale è caratterizzata da una progressiva disabilità, con step di esacerbazione dei sintomi, caratterizzata da disturbi della marcia, alterazioni del controllo posturale, disturbi dell’equilibrio, che sono responsabili d’inattività, perdita d’indipendenza, elevato rischio di cadute e traumi con complicanze ortopediche, internistiche e ricoveri ospedalieri, determinando un crescente impegno assistenziale. Inoltre, sono presenti sintomi non motori quali deficit cognitivi, sintomi neuropsichiatrici (apatia, depressione e ansia, anedonia, disturbi del sonno, allucinazioni e psicosi), disautonomia (disturbi vescicali, della salivazione, ipotensione ortostatica) disfagia e malnutrizione, disartria e disfonia; tali sintomi non motori non rispondono alla terapia dopaminergica e presentano una ricaduta ancora più marcata dei sintomi motori sulla qualità di vita e sulla sopravvivenza. 

In Italia, la Malattia di Parkinson è la seconda malattia neurodegenerativa per prevalenza dopo l’Alzheimer. L’esordio avviene a circa 60-70 anni ma una persona su quattro ha meno di 50 anni. I dati di prevalenza della MdP variano da 200 a 350 casi / 100.000 abitanti e quelli d’incidenza tra 5 e 21 nuovi casi / 100.000 abitanti / anno. Si stima che in Italia vi siano più di 400.000 persone affette; nell’ASL Lecce si contano circa 2500 pazienti. Le ricadute sociali sono legate al coinvolgimento sempre più frequente di persone sotto i 50 aa e al previsto raddoppio del numero dei casi entro il 2030, in rapporto al crescente invecchiamento della popolazione generale. Infatti, la demografia e i sottoprodotti dell’industrializzazione stanno creando un incremento dei parametri epidemiologici della MdP che richiederà una pianificazione mirata degli interventi assistenziali. Con la deliberazione di Giunta regionale n.1230 del 28/07/2017, la Regione Puglia ha già definito i percorsi assistenziali per la malattia di Parkinson ed in particolare sono stati identificati tre diversi livelli di intervento nella diagnosi e nella cura della MdP.  

MALATTIA DI PARKINSON E RIABILITAZIONE  

La MdP è caratterizzata dal coinvolgimento di più sistemi funzionali e dall’evoluzione progressiva caratterizzata da successive fasi di evoluzione della malattia e pertanto presenta importanti ricadute sulla qualità di vita e la sopravvivenza. Inoltre, la MdP si caratterizza da specifiche basi neurofisiopatologiche e peculiari caratteristiche cliniche che devono essere conosciute dal personale sanitario-riabilitativo. La persona con MdP ha bisogno di una presa in carico biopsicosociale, coerente con lo stadio della malattia e in tutte le fasi evolutive della patologia, da parte di un’equipe riabilitativa multidisciplinare che esegue una valutazione multidimensionale sanitaria e sociale che è alla base del percorso riabilitativo unico. Un adeguato approccio richiede la costituzione di un team interdisciplinare, dove la persona con MdP sia parte integrante. In questo modo la persona malata potrà raggiungere una migliore conoscenza della malattia e una maggiore qualità di vita. Pertanto gli interventi riabilitativi dovrebbero essere componenti essenziali del trattamento della MdP dalla diagnosi alle fasi avanzate di malattia e la presa in carico riabilitativa multidisciplinare è oramai complementare alla farmacoterapia ed alla chirurgia funzionale. Gli obiettivi della presa in carico riabilitativa e assistenziale sono tutelare la salute e la qualità di vita della persona, ridurre il carico assistenziale, rallentare il declino funzionale e le complicanze causa di ospedalizzazione o di istituzionalizzazione. 

Negli ultimi anni, c’è stato un incremento delle evidenze scientifiche sui benefici dei trattamenti sulle performance motorie, in particolare sui “sintomi assiali” (alterazioni di cammino, equilibrio e controllo posturale) sull’alterazione del controllo automatico del movimento che non sono modificabili dalla terapia farmacologica. Nelle fasi iniziali di patologia gli obiettivi del programma motorio per la MdP possono essere generici, cioè incoraggiare le persone a iniziare attività ludiche e fisiche che possano contrastare l’ingravescente ridotta attività, che comporta facile affaticamento, atrofia da disuso e decondizionamento cardiovascolare-respiratorio (per es lunghe passeggiate, viaggi, escursioni, balli di gruppo, yoga e tai chi). In seguito, si devono associare obiettivi specifici per ottimizzare le residue capacità funzionali e migliorare i disturbi della marcia e dell’equilibrio. 

Recenti evidenze scientifiche sembrano indicare anche l’importanza di un intervento riabilitativo specifico precoce. Anche, per la disartria e i disturbi della comunicazione, è necessario ricorrere a trattamenti logopedici specifici, quali Lee Silverman Voice Treatment (LSVT®). Inoltre, è stato evidenziato che questa terapia logopedica è utile per controllare la disfagia e rendere l’alimentazione adeguata e più sicura riducendo le complicanze internistiche legate alla disfagia (malnutrimento, polmonite ab ingestis, sarcopenia). La Regione Puglia con una deliberazione di Giunta Regionale n. 1795 del 05.12.22, ha identificato il percorso assistenziale e riabilitativo per le persone con la malattia di Parkinson in base alle fasi evolutive della Malattia (fig 2). Tale percorso prevede che Il neurologo specialista, presso gli Ambulatori dei Disturbi del Movimento propone le persone con MdP all’ambulatorio di riferimento per la Malattia di Parkinson. 

La presa in carico riabilitativa prevede una valutazione riabilitativa multidisciplinare (almeno un fisiatra + un terapista motorio + un logopedista) da cui deriverà un progetto riabilitativo individuale (PRI) che prevede interventi sul versante motorio, occupazionale, logopedico, psicologico e cognitivo. In base alla Classificazione di Hoehn-Yahr, sono previste diverse modalità d’intervento secondo lo stadio di malattia, la disabilità, l’autonomia, le comorbidità, le terapie in corso (fig 3). Per esempio per il Programma neuromotorio: Stadio 1 e 2 di Hoehn-Yahr: la promozione dell’attività fisica con prevenzione delle cadute; l’insegnamento di strategie motorie per migliorare i gesti quotidiani, i trasferimenti e la deambulazione; la presa di coscienza della postura e consigli per favorire la correzione; Stadio 3 e 4: l’apprendimento di strategie tramite cue e feedback per il controllo posturale, l’equilibrio e la deambulazione; riconoscere le fasi di fluttuazione e predisporre opportune strategie di movimento, l’addestramento del caregiver per migliorare l’autonomia quotidiana; Stadio 5: il management delle sequele muscoloscheletriche; l’addestramento del caregiver per favorire una migliore gestione delle complicanze nelle fasi avanzate; inoltre un trattamento specifico post terapie avanzate (Duodopa e DBS).

Basi Neurofisiopatologiche della Riabilitazione

La funzione motoria rappresenta la complessa integrazione di molteplici meccanismi che consentono di compiere, controllare e coordinare i movimenti. La neurofisiologia evidenzia diversi tipi di movimento tra i questi movimenti automatici che consistono nella trasformazione dei movimenti volontari e controllati che grazie alla ripetizione e all’efficacia del processo di apprendimento motorio diventano precisi e familiari. I nuclei della base sono filologicamente più arcaici rispetto all’aree corticali; determinano un continuo controllo dei movimenti automatici, tramite una modulazione della connettività strutturale e funzionale con le aree prefrontali, motorie e il cervelletto. Tra questi ci sono i movimenti automatici che abbiamo acquisito in modo inconsapevole vedi il mantenere l’equilibrio e il camminare; per esempio noi camminiamo in modo automatico per es. guardando il nostro smartphone; se ci troviamo su un terreno accidentato, sconnesso o ghiacciato, dovremo prestare attenzione e controllare il nostro camino anche passo dopo passo. Altri movimenti automatici derivano da un processo di apprendimento che determina cambiamenti persistenti del nostro comportamento motorio. Per esempio nell’imparare a giocare a tennis o a golf: all’inizio i nostri movimenti sono impacciati, cerchiamo consapevolmente di pianificare la sequenza dei movimenti; tramite un processo di selezione delle azioni basato sul raggiungimento dell’obiettivo (valorizziamo le sequenze motorie corrette, escludendo quelle che non hanno raggiunto il nostro target); in base alla conoscenza del risultato, riusciamo a memorizzare lo schema di azione corretto nei Nuclei della Base; solo al termine di questo processo di training, eseguiamo i nuovi compiti in modo automatico. In questo processo di apprendimento motorio, i Nuclei della Base hanno un ruolo importante (vedi figura 4). 

Nella malattia di Parkinson la degenerazione dopaminergica e la conseguente disconnessione funzionale con le aree corticali e con il cervelletto, determina non solo bradicinesia rigidità e tremore a riposo ma anche alterazioni del controllo automatico del movimento; in particolare  si evidenziano disregolazioni della capacità di programmare e seguire compiti abituali-automatici, dei processi anticipatori e retrogradi alla preparazione dell’azione e della capacità di selezionare modulare e controllare il compito motorio durante l’esecuzione. L’intervento riabilitativo si basa sull’apprendimento di nuove strategie comportamentali che prevedono l’utilizzo di segnali esterni (cue) ritmici uditivi o visivi e feedback sensoriali e/o istruzioni verbali; questi approcci compensano l’alterazione del controllo ed esecuzione dei movimenti automatici. A livello neurofisiologico, si basa sull’attivazione del sistema volitivo-esecutivo privilegiando il controllo attenzionale, sfruttando l’integrità dell’apprendimento motorio; in altre parole si cerca di bypassare l’attività disfunzionale dei gangli della base e di valorizzare le connessioni strutturali e funzionali integre corticali per esempio tra corteccia prefrontale e aria supplementare motoria e cortico-cerebellari per modulare i pattern motori (figura 5).

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figura 4
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Dr-Antonio-Merico

Dr Antonio Merico

Neurologo Fisiatra Componente Tavolo Tecnico Regionale Parkinson ASL Lecce

 

Dr.ssa-Cristina-Maria-Del-Prete

Dr.ssa Cristina Maria Del Prete 

Direttore Dipartimento di Riabilitazione ASL Lecce

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