VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI SINDROME EMOLITICO-UREMICA (SEU) NELLA FASCIA DI ETA’ PEDIATRICA
Premessa
L’Escherichia coli produttore della tossina shiga/verocitotossina (STEC/VTEC) è considerato tra i più temibili agenti patogeni zoonotici a trasmissione alimentare, sia per gli episodi epidemici verificatisi in tutto il mondo, che per la gravità dei quadri clinici associati all’infezione. Negli anni è stato riportato un incremento di infezioni umane, a trasmissione alimentare, associate ai ceppi STEC O157 e STEC non-O157, includendo E. coli STEC O26, O103, O111 e O145, conosciuti anche come i “big 5” nell’Unione Europea (UE). Le infezioni da E. coli STEC/VTEC sono al terzo posto tra le zoonosi in UE e, pertanto, incluse tra quelle da sottoporre a sorveglianza nei Paesi membri dell’UE, secondo quanto previsto dalla Decisione (UE) 2018/945 della Commissione del 22 giugno 2018 (1, 2).
L’Istituto Superiore di Sanità (ISS), a partire dal 1988, coordina un sistema di sorveglianza delle infezioni da E. coli STEC/VTEC e la rete italiana del sistema di sorveglianza europeo Enter-Net, alla quale fanno capo i laboratori di riferimento presenti sul territorio nazionale.
Le infezioni da E.coli STEC/VTEC rappresentano, infatti, un rilevante problema di Sanità Pubblica, in relazione alla possibile sorgente ambientale, alimentare o idrica, nonché umana, con il conseguente rischio di casi sporadici, ma anche focolai epidemici. Inoltre, tali infezioni possono evolvere, soprattutto nella fascia d’età pediatrica, in Sindrome Emolitico-Uremica (SEU o HUS), una microangiopatia trombotica con coinvolgimento renale e con possibile esito infausto.
Patogenesi, modalità di trasmissione ed evoluzione in SEU
L’E. coli STEC/VTEC è un microrganismo Gram-negativo appartenente alla famiglia delle Enterobacteriaceae e, come tale, riconosce l’intestino come suo habitat naturale. È un batterio mobile dotato di capsula, pili o fimbrie, caratteristiche peculiari per la sua modalità di adesione all’intestino dell’ospite. Inoltre, come appartenente al gruppo degli E. coli enteroemorragici (EHEC), è caratterizzato dalla capacità di liberare delle potenti citotossine simili a quelle prodotte dal genere Shigella Dysenteriae (Stx 1 e Stx2), accrescendo notevolmente la sua capacità di virulenza.
Il batterio può crescere a temperature comprese tra 7 °C e 50 °C, con una temperatura ottimale di 37 °C. Alcuni E. coli STEC/VTEC possono crescere in alimenti acidi, fino a un pH di 4,4, e in alimenti con un’attività dell’acqua minima (aW) di 0,95.
In seguito all’ingestione di alimenti o acqua contaminata, il batterio colonizza la mucosa intestinale aderendo agli enterociti. Solo dopo l’adesione alle cellule epiteliali il batterio produce le tossine, che diffondono nel torrente circolatorio, danneggiano le cellule endoteliali vascolari e raggiungono i tessuti bersaglio (colon, sistema nervoso centrale e rene). Qui si lega ai recettori glicoproteici, presenti sulla membrana cellulare, penetra all’interno della cellula e interrompe il normale funzionamento cellulare provocando un danno.
La tossinfezione da E. coli STEC/VTEC è definita come zoonosi, in quanto il serbatoio principale di questi batteri è costituito dal tratto gastrointestinale del bovino. Tuttavia, anche altri ruminanti, come ovini, caprini e cervidi, sono considerati importanti reservoir (3).
La trasmissione all’uomo avviene prevalentemente per via alimentare, attraverso l’ingestione di alimenti di origine animale contaminati in fase di produzione o lavorazione, ma anche attraverso ortaggi e frutti coltivati su terreni fertilizzati o irrigati con reflui contaminati da allevamenti nei quali sono presenti bovini infetti diffusori.
In particolare, gli alimenti maggiormente imputati quali responsabili dell’infezione sono i seguenti:
- carne cruda e preparazioni a base di carne di bovino (esempio hamburger) poco cotte, in questo caso il momento della contaminazione è spesso rappresentato dalla fase di macellazione;
- latte crudo non pastorizzato;
- prodotti lattiero-caseari, qualora preparati con latte non pastorizzato;
- vegetali freschi, in particolare quelli a foglia larga, ortaggi e frutta coltivati a contatto con il terreno (es. germogli o insalata).
Tra le potenziali fonti di infezione, un ruolo sempre più rilevante viene attribuito alle fonti idriche, siano esse destinate a usi civili, agricoli o per balneazione. Infine, il contatto diretto con animali appartenenti alle specie serbatoio e la trasmissione persona-persona (per via oro-fecale) possono giocare un ruolo nella propagazione dell’infezione, per questo tra le misure di prevenzione merita attenzione la corretta igiene delle mani (Figura 1).
Secondo alcune evidenze scientifiche, esposizioni a valori di carica microbica inferiori a 100 u.f.c. (Unità Formanti Colonie) sono sufficienti ad indurre quadri patologici che possono variare, dallo stato di portatore asintomatico, alla presenza di crampi addominali e lieve sintomatologia dissenterica, fino a progredire in colite emorragica (diarrea sanguinolenta) (4).
Il periodo di incubazione dell’infezione da E. coli STEC/VTEC è compreso tra 3 e 8 giorni.
Tale infezione, che nell’adulto è generalmente associata a sintomatologia lieve o talvolta assente, nel bambino rappresenta una delle cause più frequenti di infezioni gastro-intestinali, con manifestazioni quali diarrea emorragica nel 70% dei casi. La malattia spesso si risolve in 4-10 giorni, ma nei soggetti a rischio, quali bambini di età inferiore ai 10 anni, soggetti anziani o immunocompromessi, si ha una probabilità del 5-10% che la colite emorragica evolva in SEU, che rappresenta la complicanza più grave e nel 25-30% dei pazienti affetti può comportare compromissione del quadro neurologico, con un tasso di mortalità che varia dal 3 al 5%.
La SEU è la più comune forma di microangiopatia trombotica nei bambini e rappresenta la principale causa di insufficienza renale acuta in età pediatrica. È stata descritta per la prima volta nel 1955 da Conrad von Gasser (et al.), è caratterizzata da danno renale acuto, anemia emolitica microangiopatica e trombocitopenia, e si manifesta circa una settimana dopo l’esordio dei sintomi intestinali (5).
Emergenza in campo alimentare: quadro epidemiologico
In Italia, nel periodo compreso tra il 1° dicembre 2020 e il 30 novembre 2021 sono stati registrati 54 casi di SEU. I pazienti provenivano da 14 Regioni. Di questi, 53 casi (98%) erano riferibili, come atteso, alla popolazione pediatrica (<15 anni di età). In questa fascia d’età, negli ultimi 12 mesi il tasso medio di segnalazione dei casi al Registro Italiano SEU è stato di 0,64 casi di SEU per 100.000 residenti, con importanti variazioni per Regione. I valori più elevati sono stati riscontrati in Puglia (1,8 casi per 100.000), dove il tasso di notifica dei casi di SEU è stato superiore al tasso medio nazionale (Figura 2).
In Italia nel trimestre settembre – novembre 2021, il numero dei casi di SEU segnalati al Registro Italiano SEU appare in calo rispetto all’atteso. Questa tendenza risulta simile al semestre dicembre 2020 – maggio 2021, nel quale il numero di casi segnalati appariva in calo rispetto all’atteso stagionale e in contrasto, invece, con il trimestre estivo giugno – agosto 2021 in cui i casi superavano leggermente l’atteso stagionale. Tale aumento è stato particolarmente accentuato nel mese di agosto 2021 in cui si è osservato un aumento del 18% di casi SEU segnalati rispetto all’atteso mensile (Figura 3).
Tale andamento conferma un rischio di contagio crescente nel periodo primavera-estate (6).
Figura 3: Distribuzione dei casi SEU del 2020 in viola, a confronto con la media dei 10 anni precedenti (2010-2020). Fonte ISS
In Puglia si sono registrati due focolai di SEU; il primo, nel 2013, con 20 casi accertati tra giugno e settembre, tutti dovuti ad infezione da E. coli VTEC 026. Il secondo, nel 2017, con 18 casi confermati, caratterizzato da microfocolai dovuti a E. coli VTEC appartenenti a molteplici sierogruppi.
I dati regionali evidenziano un trend decrescente di casi di gastroenterite emorragica da E. coli STEC/VTEC e di quelli poi evoluti in SEU registrati nel 2020 rispetto all’anno precedente, tale risultato si potrebbe correlare, almeno in parte, con il periodo di emergenza sanitaria e le sue relative misure di contenimento (Figura 4).
Politica regionale in materia di Malattie a Trasmissione Alimentare
Gli episodi e i focolai registrati hanno spinto la Regione Puglia, nel 2018, a mettere a punto un protocollo operativo specifico per la sorveglianza e gestione delle gastroenteriti emorragiche da E. coli STEC/VTEC, che ha consentito, da un lato, di mettere a fuoco le potenziali cause dell’episodio infettivo, dall’altro, di abbreviare i tempi di intervento al fine di migliorare e rendere più efficaci le azioni di prevenzione. Il protocollo “Sorveglianza Regionale delle Gastroenteriti Emorragiche in età Pediatrica” definisce una rete che coinvolge i Pediatri di Libera Scelta (PLS), Pediatri del Servizio di Consulenza Ambulatoriale Pediatrica (SCAP), i Medici di Pronto Soccorso e i Pediatri Ospedalieri, con l’obiettivo di rendere la diagnosi rapida con un intervento clinico-terapeutico tempestivo, non mancando di sottolineare il ruolo essenziale di un’azione preventiva per arginare possibili focolai. Infatti, la Regione Puglia ha emanato un protocollo per la gestione delle malattie a trasmissione alimentare, in particolare, nella gestione dei casi di SEU si sottolinea il contributo multidisciplinare per fronteggiare l’episodio infettivo, attraverso l’attività dei servizi afferenti al Dipartimento di Prevenzione:
- Servizio di Igiene degli Alimenti e della Nutrizione (SIAN);
- Servizio di Igiene e Sanità Pubblica (SISP);
- Servizio di Igiene della produzione, trasformazione, conservazione, trasporto, commercializzazione, distribuzione, vendita e somministrazione degli Alimenti di Origine Animale e loro derivati (SIAV B);
- Servizio Igiene Degli Allevamenti e Delle Produzioni Zootecniche (SIAV C).
Le diverse figure sanitarie cooperano nella conduzione dell’indagine epidemiologica, nell’effettuazione dei controlli ufficiali sulle attività del settore alimentare coinvolte e nei relativi campionamenti sugli alimenti e/o fonti idriche protagonisti dell’episodio infettivo.
Inoltre, già da precedenti disposizioni comunitarie, nazionali e regionali, emerge l’obiettivo di potenziare i controlli in materia di sicurezza alimentare per la problematica SEU.
In questa ottica, la Regione Puglia ha predisposto un piano di controlli ufficiali su tutto il territorio regionale, focalizzando l’attenzione sulle attività alimentari particolarmente a rischio, come i mercati, le attività di distribuzione, compresi i depositi alimentari, le aziende che processano gli alimenti sia di matrice animale che vegetale.
Azioni preventive in materia di sicurezza alimentare: ruolo del SIAN
I dati già illustrati e la stagione turistica alle porte, a cui si accompagna un elevato afflusso di turisti e residenti con la riapertura di molteplici attività di ristorazione stagionale, determinano un maggior impegno del SIAN per garantire un livello più elevato di sicurezza alimentare.
Da qui nasce la volontà da parte del SIAN area Nord di mettere in atto un progetto aziendale che permetta di implementare i controlli ufficiali nel periodo estivo, stagione che, dal punto di vista epidemiologico, è protagonista di una maggiore incidenza di casi di gastroenterite emorragica da E. coli STEC/VTEC e, di conseguenza, di casi di SEU. Inoltre, d’altra parte, il trend di prenotazioni registrate per l’estate 2022 è in crescita rispetto all’anno precedente, anche se ancora ben lontano dal bilancio pre-pandemico, a questo si accompagna la ripresa dell’attività delle imprese di ristorazione ad apertura stagionale e un afflusso crescente di turisti (7).
Il SIAN area Nord, per la programmazione dell’attività di controllo, ha progettato e sviluppato un Sistema Informativo Territoriale (SIT), che consente di gestire, elaborare e confrontare le informazioni geolocalizzate, quali: il reticolo idrografico, gli allevamenti, gli impianti di depurazione delle acque e le relative aree di scarico a terra delle acque già trattate (Figura 5) (8).
L’utilizzo del SIT ha permesso di individuare una vasta area con criticità e maggiore sensibilità al problema della trasmissione alimentare da E. coli STEC/VTEC, che ha consentito di definire al meglio un programma mirato di controlli ufficiali su diverse tipologie di attività:
- imprese alimentari la cui attività consiste nel deposito, distribuzione e commercio di prodotti ortofrutticoli;
- imprese della produzione primaria;
- imprese di ristorazione pubblica quali agriturismo, B&B ecc.;
- strutture di ristorazione pubblica, strutture ricettivo-turistiche, laboratori artigianali (gastronomie, pasticcerie, panifici ecc) presenti nei luoghi di villeggiatura.
- manifestazioni temporanee a carattere gastronomico, come le sagre o le feste patronali, con un enorme afflusso di turisti.
AUTORI
- Michela Caricato (Dirigente medico – SIAN)
- Idelberto Francesco Castorini (Tecnico Ambientale – SIAN)
- Roberto Licci (Dirigente Medico – SIAN, Responsabile U.O. Malattie a Trasmissione Alimentare e sistema di allerta e Coordinatore gruppo multidisciplinare Malattie a Trasmissione Alimentare)
- Biagio Galante (Direttore f.f. Servizio di Igiene degli Alimenti e della Nutrizione (SIAN) Dipartimento di Prevenzione – ASL Lecce
Dot. ssa. Michela CARICATO
Dott. IdalbertoFrancesco CASTORINI
DOTT. Roberto LICCI
DOTT: BIAGIO GALANTE