IN UN ANNO AL PRONTO SOCCORSO TRATTATI IN URGENZA 178 CASI
Con gli anni abbiamo assistito al divulgare del “fenomeno droga”. L’arrivo sul mercato di sostanze nuove e sempre più diverse ha comportato manifestazioni molteplici e quadri clinici diversi, tra i più svariati, e probabilmente poco conosciuti, poco indagati, quindi non sempre diagnosticati. Certamente cambiano continuamente le sostanze, ma contestualmente cambiano le persone che ne fanno uso. Bisogna prendere coscienza che nel corso degli anni si è modificata la figura del tossicodipendente; si parla sempre più spesso di “tossicodipendente in cravatta”, come pure il “tossicodipendente monodose” è un elemento storico. C’è bisogno quindi di approfondire la conoscenza in questo campo sia per gli effetti acuti che per gli effetti cronici. Gli effetti delle sostanze sull’organismo variano in relazione a:
– tipo di sostanza;
– quantità del principio attivo;
– tempo di assunzione;
– condizione fisica del soggetto.
Il Pronto Soccorso si trova con una certa frequenza a trattare prevalentemente i sintomi acuti del paziente che fa uso di sostanze, ed è proprio la peculiarità dell’approccio al sintomo che rappresenta la caratteristica dell’intervento di pronto soccorso. Normalmente, in medicina si parte dal sintomo, si fa la diagnosi e si passa al trattamento. In medicina d’urgenza, invece, spesso occorre trattare il paziente molto prima di aver fatto la diagnosi definitiva (sintomo – trattamento – diagnosi). Ciò accade sempre quando occorre sostenere, per esempio, le funzioni vitali instabili o assenti. È necessario, dunque, un approccio diverso, individuare le priorità di trattamento, che non sono necessariamente collegate alla diagnosi ed alla terapia definitiva del caso clinico. Dai dati Istat risulta che:
– 80% dei giovani di età < 30 anni consuma alcolici;
– 15-20% abusa di alcool;
– 25-30% consuma cannabinoidi;
– 9-10% consuma cocaina;
– 5% usa ecstasy.
Ed ancora, dalla Polizia di Stato emergono i seguenti dati:
– negli anni sono aumentate le violazioni per guida in stato di ebbrezza;
– il riscontro dell’uso di stupefacenti tra gli automobilisti ha raggiunto il 20% (1su 5);
– un’altra indagine ha evidenziato che il 29% delle persone morte in un incidente stradale aveva assunto droghe;
– sotto l’effetto di droghe il rischio di incorrere in un incidente stradale è 10 volte maggiore.
In una nostra recente casistica, relativa all’anno 2019, abbiamo trattato in urgenza 179 casi di intossicazione da sostanze stupefacenti. L’età media dei soggetti era di 33 anni; il 75% dei casi riguardava soggetti di sesso maschile; le sostanze prevalentemente interessate cannabis, cocaina ed eroina. Di questi casi, 53 avevano un’intossicazione acuta grave.
Il paziente che ha fatto uso di sostanze stupefacenti giunge generalmente in Pronto Soccorso per un disturbo grave evidente (auto-presentazione, o accompagnato da amici, o dal 118), con sintomi non sempre chiari e facilmente correlabili all’uso di sostanze. Generalmente tende a nasconderne che ne fa uso; c’è quindi quasi sempre una certa reticenza, che si ripercuote su una maggiore difficoltà nella diagnosi in urgenza. Pertanto è fondamentale porsi il sospetto diagnostico e, quindi, pensarci!
In esame obiettivo, bisogna sempre cercare segni ed elementi utili (cicatrici di pregresse iniezioni sulle braccia, vene superficiali sclerosate, trombi organizzati ecc..) ed il riscontro di quadri particolari (dolore toracico, tosse persistente, dispnea, febbre, emoftoe, segni di PNX, miocardite ecc…). Va tenuto presente che una stessa sostanza può essere responsabile di manifestazioni cliniche diverse, con quadri respiratori e/o cardiovascolari e/o neurologici, agendo di fatto su diversi apparati. La correlazione temporale tra assunzione e manifestazioni cliniche è fondamentale; è sempre opportuno effettuare l’anamnesi in ambiente riservato, tranquillizzare il paziente sul fatto che il medico ha il dovere di rispettare il segreto professionale, per cui è meglio non nascondere elementi utili alla diagnosi. Certamente il dolore toracico rappresenta un sintomo comune, ma complesso, che porta il paziente al Pronto Soccorso.
Nei nostri Pronto Soccorso rappresenta il 6-10% degli accessi, ed i possibili benefici o danni derivanti dalla corretta o scorretta valutazione della sintomatologia sono enormi. Spesso vi è una scarsa correlazione tra l’entità del malessere toracico e la gravità della patologia sottostante, e la mortalità per mancata diagnosi o dimissione impropria varia tra il 2 e il 4%. Tra le cause di dolore toracico, oltre alle malattie cardiovascolari, polmonari, muscolo-scheletriche, neurologiche, bisogna pensare alla “Cocaine Chest Pain”, poichè l’assunzione di cocaina aumenta il rischio di sindromi coronariche ed IMA del 23% nelle prime ore dall’assunzione. Anche piccole dosi possono provocare ischemia; si possono avere ancora tachicardie, crisi ipertensive, miocarditi, dissecazione aortica e “crack lung syndrome”.
Anche l’overdose da eroina rappresenta una evenienza frequente e temibile, anche se la diagnosi in tal caso è più facile; basta raccogliere alcuni dati anamnestici e obiettivi. Il quadro clinico acuto si presenta con:
– bradipnea e/o depressione respiratoria, fino ad apnea;
– miosi pupillare;
– ipotensione;
– coma.
In questo tipo di intossicazione acuta, il primo soccorso comporta il supporto delle funzioni vitali (vie aeree e cardiocircolatorie), e la terapia specifica con Naloxone endovena (Narcan fl. 0,4 ev), anche ripetuto a distanza di pochi minuti. Permette di risolvere rapidamente il quadro di coma (inefficace in altre tipologie di coma). Occorre tener presente che, a causa della breve emivita del Narcan, dopo 4-6 ore, le sostanze oppiacee in circolo potrebbero riprendere la loro azione tossica, procurando di nuovo depressione respiratoria. Pertanto, il paziente va tenuto in osservazione. Le sostanze oppioidi sono frequentemente responsabili anche della “sindrome da astinenza”, che porta i pazienti a presentarsi in Pronto Soccorso con sintomi tipo sudorazione, ansia e agitazione, midriasi, rinorrea, polipnea, tachicardie…
Tra le sostanze d’abuso che possono portare il soggetto a presentarsi in Pronto Soccorso, vi sono anche i cannabinoidi. Tali sostanze frequetemente sono responsabili di danni polmonari e, quindi, i sintomi respiratori acuti di presentazione in Pronto Soccorso possono essere:
– crisi asmatiche;
– broncospasmo;
– PNX;
– enfisema;
– ipotensione;
– sincope.
Una volta trattati i quadri clinici in urgenza, è fondamentale l’interfaccia e l’interazione con gli altri servizi specialistici, sia dell’ospedale che del territorio, per una presa in carico ed una continuità assistenziale del paziente attraverso un percorso che richiede sinergie e collaborazione. È fondamentale, quindi, divulgare la conoscenza su questi argomenti e sensibilizzare gli operatori sanitari a vari livelli coinvolti.
