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ipertensione-arteriosa

UN FATTORE DI RISCHIO MOLTO ELEVATO DA TENERE SOTTO CONTROLLO

L’ipertensione, una condizione in cui la pressione arteriosa è persistentemente elevata, rappresenta un importante fattore di rischio per le malattie cardiovascolari, malattia renale cronica e demenza. E’ la più diffusa delle malattie perché riguarda circa il 30-35% della popolazione generale con punte del 60-70 % nelle decadi più avanzate. Si calcola che in Italia vi sono circa 18 milioni di ipertesi. La percentuale dei pazienti che sono a conoscenza della propria condizione di ipertesi è molto migliorata con la diffusione degli apparecchi misuratori, con le iniziative di sensibilizzazione come la giornata mondiale dell’ipertensione, con il coinvolgimento della stampa e dei media. Rimane ancora non risolto il problema della percentuale di controllo della pressione arteriosa inteso come valore < 140/90, percentuale attestatasi sino ad alcuni anni fa intorno al 30-35%

Dati recenti provenienti dalla medicina generale, dai centri specialistici di cura dell’ipertensione e dalla giornata mondiale dell’ipertensione indicano percentuali di controllo migliorate intorno al 60% 

Rimangono ancora da definire alcuni aspetti dell’ipertensione nella popolazione giovanile che riguardano sia la diagnosi che la terapia in questa fascia di popolazione.

Spesso non ci sono sintomi evidenti dello stato ipertensivo, quindi sensibilizzare alla conoscenza e quindi al trattamento dell’ipertensione e degli altri fattori di rischio è essenziale.

Questo problema riguarda soprattutto i giovani (18-30 anni) per vari motivi: scarsa presenza di queste fasce di età negli studi clinici, elevata intensità della loro attività lavorativa, di studio e sociale, assenza quasi completa dei sintomi di presentazione di questa malattia e di altre condizioni di rischio cardiovascolare, scarsa attitudine a sottoporsi a controlli clinici.

E’ noto che nel Sud-Italia il 33% degli uomini e il 34% delle donne sono ipertesi; il 17% degli uomini e il 13% delle donne sono in una condizione di rischio.

Anche nella Regione Puglia sono ipertesi il 26% degli uomini e il 35% delle donne e sono in condizione di rischio il 16% degli uomini e il 9% delle donne

Si consideri che la prevalenza di ipertensione arteriosa è in aumento tra bambini, adolescenti e giovani ed è pari a circa il 10% della popolazione generale, ma spesso misconosciuta in queste fasce di età.

Considerato che la popolazione stimata nella città di Lecce e provincia è di circa 850000 abitanti la popolazione di ipertesi nella provincia di Lecce si aggira intorno a 250000-300000 persone

Le cause dell’ipertensione arteriosa sono molteplici. Tra queste il fattore genetico e quindi immodificabile è preponderante ed occupa come importanza un livello tanto più alto a seconda della presenza di ipertensione in un solo genitore, in entrambi i genitori ed anche nei discendenti di primo grado.

Fattori di rischio modificabili

Sono altrettanto importanti per il suo sviluppo i fattori di rischio modificabili che sono l’alimentazione ricca di grassi saturi, l’eccessivo consumo di sale, di bevande eccitanti come caffè e the, l’obesità, la sedentarietà, il fumo; il diabete, specie nella forma di tipo II, si associa ad ipertensione con elevata prevalenza; nella donna l’età menopausale rappresenta un momento di rischio per lo sviluppo di ipertensione, specialmente se coesiste una predisposizione genetica alla malattia.

Fattore di rischio molto importante è l’età perché la malattia colpisce le decadi più avanzate, settima –ottava decade, con una prevalenza che si aggira intorno all’70%; è in aumento l’ipertensione in età pediatrica che deriva soprattutto da disturbi della nutrizione ed in età adolescenziale-giovanile in cui gioca un ruolo fondamentale l’assunzione di alcol, droga sotto varie forme e la scarsa consapevolezza del problema e quindi lo scarso controllo. Inoltre favorisce l’insorgere d’ipertensione arteriosa in queste fasce di età il sempre maggiore tempo dedicato ai social e sottratto all’attività fisico-sportiva. Gioca comunque un ruolo negativo il fatto che l’ipertensione viene a tutt’oggi definita il killer silenzioso per l’assenza o scarsità dei sintomi con cui si presenta e che viene diagnosticata spesso in modo occasionale o in seguito ad eventi patologici inattesi.

Le modalità di presentazione della malattia sono molteplici e si distinguono nella modalità di ipertensione stabile nella quale l’ipertensione è presente sia nello studio del medico che a domicilio del paziente, nella modalità ipertensione arteriosa occasionale o ipertensione da camice bianco, che riguarda una percentuale del 16% degli ipertesi, nella quale i valori pressori sono elevati nello studio del medico e normali nella vita quotidiana, ipertensione mascherata che riguarda il 10 % degli ipertesi, in cui i valori pressori sono normali nello studio del medico ed elevati  nella vita quotidiana.

La modalità di misurazione che permette di distinguere queste diverse presentazioni dell’ipertensione è il monitoraggio pressorio /24 ore che trova in tale contesto la sua principale indicazione oltre ai casi di rilevato danno d’organo in presenza di valori pressori office (nello studio del medico) normali, nella verifica della terapia iniziale o modificata, nello studio di sintomi di dubbia origine riferiti dal paziente.

Un ruolo fondamentale svolge la misurazione domiciliare della pressione arteriosa molto gradita dai pazienti per il basso costo, per la grande diffusione dei misuratori, per la riproducibilità dei valori e per la capacità di predire lo sviluppo del danno d’organo e gli eventi cardiovascolari. Altro aspetto non meno importante è l’aumento dell’aderenza alla terapia antipertensiva dei pazienti che questa metodica svolge. Una volta fatta la diagnosi di ipertensione arteriosa l’attenzione del medico si concentra sul paziente mediante l’anamnesi e l’esame obiettivo mirante a rilevare eventuali aspetti clinici peculiari del paziente iperteso come aritmie cardiache, danno vascolare carotideo e dei grossi vasi periferici, segni di ipertensione secondaria (polsi discordanti tra arti superiori e inferiori nella coartazione aortica, masse renali simmetriche palpabili per il rene policistico, segni di disendocrinopatia come nei distiroidismi, nel Cusching, nel morbo di Con);

si passa dunque ai test di screening per la rilevazione del danno d’organo raccomandati per tutti i pazienti ipertesi che sono gli esami di routine di base, l’ecg a 12 derivazioni per evidenziare disturbi della conduzione atrioventricolare, intraventricolare, aritmie cardiache, ischemia miocardica e infarto, screening dell’ipertrofia ventricolare sn, albuminuria urinaria, creatinina sierica e calcolo del filtrato glomerulare; inoltre ecocardiogramma, ecodoppler carotideo, ecografia dell’aorta addominale, ecografia renale+ecodoppler spettrale per la diagnosi della malattia renovascolare e determinazione delle RRI (resistente intrarenali), eseguire l’ABI per la diagnosi della circolazione periferica; sono importanti se necessari l’esame del fondo oculare, i test delle funzioni cognitive (MMSE, MoCA), eventuale imaging cerebrale (Tac,RMN) per rilevare danni strutturali cerebrali.

Un cenno è d’obbligo ai biomarcatori che permettono di diagnosticare il danno agli organi bersaglio dell’ipertensione (cuore, reni, cervello, retina, vasi) in modo non invasivo; in particolare a livello cardiaco sono le troponine ad alta sensibilità (hs-cTnT e hs-cTnI) e i peptidi natriuretici (BNP e nt-proBNP; a livello renale la Creatinina e l’eGFR, ma ancor meglio la Cistatina C, molto più precisa della creatinina perché indipendente a differenza di questa da sesso, età, dimensioni e composizione corporea, stato nutrizionale; attualmente la Cistatina C ha una scarsa disponibilità perché è ancora sfavorevole il rapporto costo-efficacia e la rilevanza clinica di un suo uso più ampio. Sono disponibili i biomarcatori dei tubuli renali divisi in quelli che riflettono il danno delle cellule tubulari (molecola 1 del danno renale, fattore di crescita epidermico, proteina uno chemoattrattiva dei monociti) e quelli che riflettono la disfunzione delle cellule tubulari (α-microglobulina e uromodulina); molto importanti nell’insufficienza renale per distinguere un danno cronico del rene da un danno funzionale transitorio nel paziente iperteso.

Un cenno va fatto ai marcatori genetici come la familiarità ipertensiva presente con stime che variano tra il 35 e il 50%; ci sono rare forme monogeniche di ipertensione (sindrome di Liddle, eccesso apparente di mineral corticoidi, sindrome di Gordon, sindrome di Geller che è una ipertensione esacerbata dalla gravidanza, iperaldosteronismo familiare di tipo 1 e 2)

Per il trattamento dell’ipertensione è necessario valutare innanzitutto il rischio cardiovascolare del paziente mediante le tabelle di calcolo a disposizione (Score 2 score 2-OP,ESH a cui fa riferimento la SIIA ,il Progetto Cuore) ed iniziare il trattamento farmacologico per i pazienti con rischio elevato o molto elevato a prescindere dai valori pressori.

Basandosi sui valori pressori le attuali linee guida raccomandano di non iniziare il trattamento farmacologico nei pazienti a rischio basso-moderato con pressione arteriosa nel range normale-alto. In questi pazienti l’intervento dovrebbe limitarsi alle raccomandazioni di modifica dello stile di vita. Diverso è invece l’orientamento nei pazienti con una pressione normale-alta e un rischio cardiovascolare elevato in cui il trattamento farmacologico va subito iniziato.

Abbassare la pressione arteriosa

Il primo obiettivo del trattamento antipertensivo è quello di abbassare la pressione arteriosa a < 140/80 poiché questo rappresenta il maggiore effetto protettivo della riduzione pressoria; se il trattamento è ben tollerato i valori pressori sistolici dovrebbero essere fissati a 130mmHg o inferiori nella maggior parte dei pazienti fino a 79 anni; valori ancor più bassi vanno raggiunti se tollerati in pazienti clinicamente importanti che hanno ad esempio ipertrofia ventricolare sn, insufficienza renale o emorragia subdurale. Nei pazienti di almeno 80 anni che non sono fragili il primo obiettivo è abbassare la pressione arteriosa al di sotto di 150/80; tuttavia se ben tollerato si può prendere in considerazione un target tra 130 e 139. Nei pazienti molto fragili gli obiettivi terapeutici dovrebbero essere individualizzati (vedi tabella)

Le classi di farmaci di cui disponiamo nel trattamento dell’ipertensione sono gli Ace-inibitori, i bloccanti dei recettori dell’angiotensina (sartani), gli inibitori della renina, i calcioantagonisti diidropiridinici e non diidropiridinici, i diuretici distinti in tiazidici/tiazidico simili, diuretici dell’ansa, diuretici risparmiatori di potassio, i beta-bloccanti, gli alfa-litici, i farmaci ad azione centrale, inibitore del recettore dell’angiotensina-neprilisina (ARNI).

Questi farmaci si usano in modalità singola, ma sono importanti le associazioni precostituite di questi perché si sono dimostrate più efficaci della somministrazione separata delle singole molecole come efficacia antipertensiva e sulla prevenzione del danno d’organo; ed inoltre facilitano molto l’aderenza alla terapia che costituisce uno dei più grossi problemi nella terapia dell’ipertensione per la elevata frequenza dei drop out.

Le associazioni più usate sono quelle degli ACE-I e dei Sartani con diuretici, con i beta-bloccanti, con i calcioantagonisti queste ultime raccomandate dalle linee guida. E’ raccomandato peraltro di non associare ACE-I e Sartani a causa di effetti collaterali clinici e di laboratorio molto negativi. Va senz’altro accennato alla cosiddetta quadpillola, cioè alla somministrazione di quattro farmaci antipertensivi alla dose di un quarto del dosaggio basale per ottenere gli stessi effetti della terapia tradizionale sull’efficacia antipertensiva e sulla riduzione al minimo degli effetti collaterali. La sperimentazione iniziale è stata positiva, ma c’è bisogno di ulteriori studi. Identico razionale vi è nell’uso della Polipillola in cui si uniscono ACE-I, Statina, Aspirina perché nel paziente iperteso la comorbilità che si associa più frequentemente è la dislipidemia; l’aspirina si associa per il suo grande effetto di prevenzione cardiovascolare, magari in prevenzione secondaria e meno in prevenzione primaria. Tra gli aspetti positivi della terapia con la Polipillola il principale è la possibilità di curare più malattie con un’unica somministrazione e quindi l’aumento della compliance del paziente, aspetti invece dubbi sono che gli ultimi target raccomandati nella terapia dell’ipercolemia sono molto bassi e difficilmente raggiungibili con i dosaggi delle statine della Polipillola e quindi si è costretti ad integrare con somministrazioni supplementari e quindi svanisce lo scopo della polipillola; altro aspetto dubbio è che in molti casi si ha bisogno di sospende la Polipillola e somministrare separatamente i farmaci per motivi clinici.

Un ultimo cenno va fatto all’uso dei device come la RDN (denervazione renale) che ha avuto un certo successo mentre la stimolazione dei barocettori carotidei, le anastomosi artero-venose e la neuromodulazione cardiaca con un pacemaker dedicato non sono raccomandate nel trattamento antipertensivo.

Dr. Giuseppe-Antonio De Giorgi

Dr. Giuseppe Antonio De Giorgi

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