UN RICONOSCIMENTO PRECOCE MIGLIORA LA QUALITA’ E LA PIANIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI
La difficoltà nell’identificazione appropriata e tempestiva dei pazienti con bisogni di cure palliative rappresenta uno dei principali ostacoli alla diffusione sia delle “Primary Palliative Care (approccio palliativo), sia delle cure palliative specialistiche.
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità e i dati della più recente letteratura scientifica internazionale, il riconoscimento precoce dei bisogni di cure palliative offre la possibilità di migliorare la qualità delle cure e di favorirne la pianificazione anticipata. Il riconoscimento precoce dei pazienti con bisogni di cure palliative, che non necessariamente coincide con l’identificazione dei pazienti da affidare alle cure palliative specialistiche, dovrebbe invece aiutare tutti i clinici ad intervenire nel momento giusto affinché si possano integrare le cure palliative alle cure tradizionali già in atto, in qualsiasi setting (ospedale, ambulatorio, RSA, domicilio). Il riconoscimento appropriato e precoce dei bisogni consente di offrire a tutti i pazienti i benefici delle cure palliative, attraverso la corretta gestione dei sintomi, la rimodulazione della terapia farmacologica, la comunicazione adeguata e la pianificazione anticipata e condivisa delle cure.
I risultati di una recente revisione sistematica della letteratura rilevano che gli strumenti europei attualmente validati per il riconoscimento dei pazienti con bisogni di cure palliative sono il NECPAL e il Supportive and Palliative Care Indicators Tool (SPICT) .
Dai dati della letteratura emerge che questi strumenti sono scarsamente utilizzati nella pratica clinica.
Il NECPAL, nelle diverse versioni, è uno strumento spagnolo, elaborato nel 2013 dal gruppo di lavoro dell’Istituto Catalano di Oncologia. Si tratta di uno strumento di valutazione qualiquantitativo, multifattoriale, non dicotomico.
Nel NECPAL la domanda sorprendente (Saresti sorpreso se questo malato morisse entro 12 mesi?) costituisce un elemento discriminante per l’identificazione dei pazienti con bisogni di cure palliative, così come la contemporanea positività di altri criteri clinici o di laboratorio, secondo i limiti e le indicazioni riportate nello strumento stesso. L’obiettivo è quello di supportare i MMG e i clinici non specializzati in cure palliative nella identificazione di questi pazienti e non quello di definire i criteri per l’intervento di equipe specialistiche.
Lo strumento è costituito da 3 livelli: la domanda sorprendente (Sarei sorpreso se questo malalato morisse nei prossimi 12 mesi?), alcuni indicatori generali di gravità e di progressione e alcuni indicatori specifici per patologia. (vd Figura 1).
Serve, quindi:
- identificare i malati che hanno bisogni di cure palliative di qualunque tipo nei servizi generali (cure primarie, ospedali …)
- avviare un approccio palliativo da parte di una qualsiasi equipe in qualsiasi servizio
- non controindica, ne limita le misure di trattamento specifico della malattia se sono indicate.
Fig.1 Flow chart decisionale.
Lo SPICT è uno strumento breve e di facile utilizzo, senza finalità prognostiche, non prevede l’uso della domanda sorprendente ed è composto da indicatori clinici che non necessitano di particolari indagini diagnostiche. Questi elementi lo rendono semplice nel suo utilizzo quotidiano. Tuttavia, per lo SPICT non esiste un punteggio attribuibile agli indicatori né un cut-off ufficialmente definito sugli indicatori generali e specifici per patologia.
Lo SPICT è costituito da 4 parti essenziali: all’inizio vengono spiegati i tre principali obiettivi dello strumento (identificare i pazienti a rischio di peggioramento e morte, identificare i bisogni di cure palliative e pianificare il percorso di cura), nella seconda parte sono riportati i 6 indicatori generali di deterioramento delle condizioni di salute, nella terza parte sono riportati gli indicatori specifici per patologia, nella quarta parte sono riportate delle raccomandazioni utili da seguire per rivalutare il piano terapeutico-assistenziale in atto e per effettuare la pianificazione condivisa del percorso di cura.
Questo strumento è disponibile nella sua versione italiana SPICTTM-IT.
Sia il Necpal che lo Spict sono strumenti rapidi e di semplice utilizzo nella pratica di un Mmg con cartella completa ed aggiornata. Non richiedono la presenza del paziente.
Nel Necpal la domanda sorprendente può introdurre un elemento di valutazione soggettiva da parte del Mmg e ritardare il riconoscimento di bisogni di cure palliative (paralisi prognostica). E’, però, uno strumento più analitico e preciso nella definizione dei criteri di peggioramento clinico rispetto allo SPICT.
Lo Spict è sicuramente meno dettagliato nella definizione dei criteri di peggioramento clinico, però, illustra con chiarezza l’obiettivo e introduce raccomandazioni per la rivalutazione periodica e la pianificazione anticipata delle cure.
Emma Carduff ed altri Autori, in una recente pubblicazione, partono dalla considerazione, condivisa in tutta la letteratura scientifica, che gli strumenti oggi a disposizione per identificare i pazienti che potrebbero beneficiare di un approccio palliativo alle cure (SPICT, GSF-PIG, NECPAL, ecc.) non hanno l’obiettivo prioritario di identificare coloro che presentano bisogni complessi, che potrebbero beneficiare di un coinvolgimento dei Servizi specialistici di cure palliative.
Recentemente sono stati messi a disposizione alcuni strumenti che possono aiutare a definire il livello di “complessità” individuale dei pazienti identificati in precedenza come pazienti con bisogni di cure palliative. Sono strumenti che iniziano ad essere utilizzati e a trovare conferme sulla loro validità, anche in Italia, con l’obiettivo di individuare i pazienti più appropriati per un intervento da parte di un Servizio specialistico di cure palliative.
Lo strumento PALCOM (Predictive Model of Complexity in Palliative Care), è proposto dal Gruppo spagnolo di Tuca et al. È uno strumento fino ad ora validato ed utilizzato in pazienti con cancro in fase avanzata. La stratificazione dei pazienti viene fatta utilizzando cinque tipologie di problemi che condizionano il giudizio di complessità della situazione. Per ciascun item è prevista una risposta dicotomica (si vs no), assegnando 1 punto alle risposte affermative e 0 punti alle risposte negative.
In accordo con una valutazione multidimensionale, il livello di complessità delle Cure Palliative viene definito nel seguente modo:
- 0 – 1 Bassa complessità – l’intervento di un team non specialistico è sufficiente, non è necessaria la richiesta di intervento di una equipe specialistica.
- 2 – 3 Media complessità – la risposta ai bisogni [di pazienti e familiari NdR] va al di là delle competenze ed esperienze di un team non specialistico, è indicato un percorso di cura condiviso (“shared care”) con l’equipe specialistica.
- 4 – 5 Alta complessità – la risposta ai bisogni [di pazienti e familiari NdR] va molto al di là delle competenze ed esperienze di un team non specialistico.
L’utilizzo di IDC-Pal permette di definire un livello di complessità della situazione clinica ed assistenziale e viene raccomandato per un utilizzo, comunque flessibile, nella valutazione di appropriatezza di un intervento di un servizio specialistico di cure palliative:
- livello 1 situazione non complessa, se nessun item di “complessità” o di “elevata complessità” è presente. Non è raccomandato l’intervento di un servizio specialistico di cure palliative.
- livello 2 situazione complessa, se è presente almeno un item di “complessità”. La decisione se far intervenire a supporto un Servizio specialistico di cure palliative è lasciata al medico curante
- livello 3 situazione molto complessa, se è presente almeno un item fra quelli ad “elevata complessità” è raccomandato l’intervento di un Servizio specialistico di cure palliative.
In conclusione, l’utilizzo di questi strumenti soprattutto nell’ambito delle Cure Primarie, sia per quanto riguarda la precoce identificazione dei pazienti con bisogni di cure palliative (NECPAL, SPICT, ecc.) sia per la possibilità di discriminare i pazienti con i bisogni più complessi per i quali è raccomandato l’intervento dei Servizi Specialistici di cure palliative (IDC-Pal, PALCOM) apre nuovi orizzonti di ricerca di grande interesse, con l’obiettivo di valutare il mix di interventi organizzativi più sostenibile ed efficace, in accordo con il cambiamento di paradigma delle cure palliative.
Bibliografia
1,Gruppo di lavoro FCP-SICP “Complessità e Reti di Cure Palliative”
2, Global Atlas of Palliative Care at the end of life.
WHO January 2014
3,Gómez-Batiste X, Martínez-Muñoz M, Blay C, Amblàs J
Vila L, Costa X, Villanueva A,
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4, Carduff M. et al. “What does ‘complex’ mean in pall
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6, Albert Tuca et al. “Predictive model of complexity in early palliative care: a cohort of advanced cancer patients (PALCOM study)” Support Care Cancer (2018) 26:241
