L'ecografia toracica nei pazienti con sospetta infezione da sars cov 2

Il suo ruolo nel pre triage e nel percorso diagnostico terapeutico

L’ Ecografia Toracica è una metodica rilevante che negli ultimi decenni ha svolto un ruolo essenziale per il Medico d’Emergenza-Urgenza che si approccia per primo al paziente con patologia toraco-polmonare che si reca in Pronto Soccorso, sia per la sua rapidità di esecuzione (ruolo essenziale in un setting di emergenza-urgenza), sia per l’utilizzo di ultrasuoni (rischio basso per il paziente rispetto ad una convenzionale radiografia toracica o TAC).

Le patologie diagnosticabili tramite questa metodica sono le più molteplici, pensiamo ad esempio al versamento pleurico, allo pneumotorace, agli addensamenti polmonari, alle patologie interstiziali del polmone; è proprio in quest’ultimo gruppo di patologie che l’ecografia toracica, proprio in questi ultimi mesi, sta svolgendo un ruolo importantissimo per il Medico d’urgenza, non solo nella DIAGNOSI ma anche nel PRE TRIAGE di pazienti che accedono con sospetto diagnostico di infezione da Sars-Cov 2, opportunamente integrati da esame emogasanalitico, anamnesi, clinica e laboratorio.

ESPERIENZA CLINICA AL PRONTO SOCCORSO DEA DEL VITO FAZZI DI LECCE

Come gruppo di Medici del Pronto Soccorso DEA dell’Ospedale Vito Fazzi di Lecce diretto dal Primario Dott. Silvano Fracella abbiamo utilizzato tale metodica nella stratificazione del rischio di tutti i pazienti che, per link epidemiologico e sintomatologia, giungevano alla nostra attenzione come “percorso sporco” per sospetto covid-19, raggiungendo ottimi risultati nel diversificare i pazienti che avevano un quadro ecografico compatibile con un’interstiziopatia, da quelli che invece non avevano tale aspetto all’imaging ecografico. Non solo, oltre all’aspetto dell’interessamento interstiziale (peraltro ben visibile anche ad un RX standard del torace), tramite ecografia toracica si riuscivano ancora una volta a diversificare ancor di più i pazienti con interstiziopatia da patologia “non COVID 19 dipendente”, da quelli con tale patologia.

I pazienti COVID 19 presentano un’irregolarità della linea pleurica e addensamenti sub pleurici, caratteristiche quest’ultime che tramite radiogramma standard del torace difficilmente si riescono ad apprezzare; riuscendo quindi ad avere un maggiore sospetto di patologia nei soggetti che presentavano tale quadro ecografico, si indirizzavano questi pazienti non solo verso il “percorso sporco” e quindi verso tutto l’iter che questo comportava (esecuzione di tampone) ma anche verso un’imaging di secondo livello come la TAC del torace, caratteristica di non poco conto considerando sia l’entità del rischio radiologico correlata a tale metodica oltre alla spesa sanitaria connessa nel caso in cui ciascun paziente da noi attenzionato veniva sottoposto a TAC torace.

A livello ecografico, in un polmone normale, si possono osservare come effetto del riverbero della linea pleurica in profondità, degli artefatti orizzontali denominati linee A, mentre le linee B sono degli artefatti verticali che a partenza dalla linea pleurica si distribuiscono fino in profondità e che sono normali entro un certo range; le linee B possono aumentare di numero e raggrupparsi in alcune patologie (configurando il quadro della “sindrome interstiziale”), fino ad arrivare a quadri franchi come l’ARDS dove è possibile osservare una coalescenza di linee B che definiscono un quadro di polmone bianco “White lung”.

La sindrome interstiziale è una condizione che si verifica quando si ha una patologia che interessa l’interstizio del polmone: fibrosi polmonare per aumento delle fibre collagene, aumento della quota liquida come si verifica ad esempio in uno stato infiammatorio o in una situazione di pre-edema o edema polmonare; ecco quindi che ci si addentra in una vasta gamma di patologie che entrano in diagnosi differenziale con le polmoniti interstiziali (come il COVID 19), prime fra tutte le dispnee di origine cardiogena.

Nella nostra pratica clinica, quindi, l’ecografia toracica, ben integrata con la storia clinica del paziente, e con scansioni ecografiche in altri distretti, ha svolto un ruolo essenziale perché ha permesso di diversificare ad esempio se una dispnea fosse di origine cardiogena oppure di origine non cardiogena (polmonare): nelle dispnee cardiogene valutando la vena cava si osserva una sua dilatazione e un ridotto collasso inspiratorio, quindi ancora una volta l’ausilio della metodica ecografica ci ha guidati non solo nel rull in/rull out dei pazienti nel “percorso sporco” ma anche nella diagnostica differenziale tra una dispnea da patologia cardiologica ed una da patologia polmonare come nel COVID 19.

SU 293 CASI SOSPETTI, 63 SONO STATI RICOVERATI IN MALATTIE INFETTIVE E 5 IN RIANIMAZIONE

Volendo fare una riesamina dei dati riguardanti gli accessi eseguiti al PRONTO SOCCORSO DEA dell’Ospedale Vito Fazzi di Lecce nel periodo che comprende l’ultima settimana di marzo e l’intero mese di aprile, su un totale di 293 casi sospetti giunti alla nostra attenzione, 63 sono stati ricoverati in malattie infettive e 5 in rianimazione (questi ultimi solo nel mese di aprile).

Qui di seguito vengono riportati dei fotogrammi di un quadro ecografico di un polmone normale e di polmoni in pazienti affetti da COVID 19.

Fig. 1 Fotogramma ecografico di un polmone normale. Si osserva la linea pleurica (freccia gialla) e le linee A, artefatti orizzontali frutto del riverbero in profondità della linea pleurica (frecce rosse).

Fig. 2 Fotogramma ecografico di una paziente di anni 80 giunta alla nostra osservazione per un quadro dispnoico. L’aspetto distintivo ecografico che ci orienta verso una diagnosi di polmonite COVID correlata è la presenza di un addensamento sub pleurico (freccia rossa) oltre al quadro di “polmone bianco” che non consente di vedere le linee A in profondità (quadro di normalità in un polmone sano). Sezione ecografica in cui si osservano anche due coste (frecce gialle).

Fig 3. Fotogramma ecografico della stessa paziente illustrata in Fig. 2 che evidenzia un’altra caratteristica del paziente COVID positivo: irregolarità della linea pleurica le cui interruzioni sono indicate in figura dalle frecce rosse.

Fig 4. Fotogramma ecografico di artefatti verticali “a coda di cometa” (LINEE B) (frecce rosse) in paziente uomo COVID positivo.

Fig 5. Fotogramma ecografico di artefatti verticali “a coda di cometa” (LINEE B) (frecce rosse) dello stesso paziente in Fig 4, ottenuto in una scansione ecografica differente. E’ possibile notare inoltre l’ irregolarita’ della linea pleurica (frecce gialle).

Fig. 6. Esempio di quadro ecografico eseguito nell’immediato ingresso del paziente nel percorso sporco e correlato quadro TC torace ad alta risoluzione eseguita successivamente che ha confermato il sospetto diagnostico. Clinica di Febbre e Dispnea; quadro emogas di Alcalosi Respiratoria ed Ipossiemia.

“presenza di linee b coalescenti su tutto l’ambito polmonare, linea pleurica diffusamente granulata….”