L’ablazione laser dei noduli tiroidei

AL VITO FAZZI TRATTATI CON SUCCESO OLTRE 500 PAZIENTI

La termoablazione dei noduli tiroidei è una procedura ambulatoriale utilizzata da alcuni anni per ottenere una significativa riduzione volumetrica dei noduli tiroidei benigni. I noduli tiroidei come è noto, sono frequenti soprattutto nel sesso femminile. Sono più spesso di piccole-medie dimensioni e benigni, non provocando dunque alcun disturbo soggettivo al paziente che ne è portatore. In alcuni casi, questi noduli vanno incontro ad un progressivo incremento dimensionale che determina disturbi di compressione locale o inestetismi del collo.

Fino a qualche anno fa l’unica opzione percorribile per questi voluminosi noduli benigni era rappresentata dall’intervento chirurgico, procedura che sebbene in una piccola percentuale di casi risulta gravata da complicanze (ipoparatiroidismo e lesione del nervo laringeo ricorrente) e necessita di terapia sostitutiva permanente con Levotiroxina. Da qualche anno esiste una alternativa che è appunto rappresentata dalla termoablazione, in particolare, ablazione laser e radiofrequenza. Questa procedura non necessita di ricovero, è meno costosa rispetto all’intervento chirurgico, è raramente gravata da complicanze e necessita solo di sedazione e di anestesia locale.

La procedura consiste nell’introdurre sotto guida ecografica un ago all’interno del nodulo, dalla cui estremità viene emesso del calore (indotto appunto da energia laser o radiofrequenza) che induce una necrosi coagulativa del nodulo stesso e ne determina progressiva riduzione volumetrica con significativo beneficio dal punto di vista sintomatologico o estetico.

Questa tecnica è in uso presso l’U.O. di Endocrinologia del P.O. “V. Fazzi” di Lecce da luglio 2009 ed ha consentito di trattare nel corso di questi anni più di 500 pazienti. Pubblichiamo qui di seguito un estratto dei risultati di uno studio multicentrico italiano cui ha partecipato anche l’U.O. di Endocrinologia di Lecce e che è stato recentemente pubblicato sulla maggiore rivista mondiale di tiroidologia (Thyroid. 2020 Dec;30(12):1759-1770).

Risultati dell’Ablazione Laser dei Noduli Tiroidei. Studio Multicentrico del Gruppo Italiano per le Terapie Mininvasive della Tiroide

Stella Bernardi1,2; Fabiola Giudici1,3; Roberto Cesareo 4; Giovanni Antonelli 5; Marco Cavallaro 6;
Maurilio Deandrea 7; Massimo Giusti 8; Alberto Mormile 7; Roberto Negro 9; Gabriele Greco 9; Andrea Palermo 10; Enrico Papini11; Valerio Pasqualini12; Bruno Raggiunti 13; Duccio Rossi14; Luca Maria Sconfienza15,16; Luigi Solbiati 17; Stefano Spiezia 5; Doris Tina 13; Lara Vera 8; Fulvio Stacul 6; Giovanni Mauri 18,19.

1. Dipartimento di Scienze Mediche, Universita` degli Studi di Trieste, Trieste, Italy
2. UO Medicina Clinica, Ospedale di Cattinara, ASUGI (Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina), Trieste, Italy.
3. Dipartimento di Scienze Cardio-Toraco-Vascolari e Sanita` Pubblica, Universita` degli Studi di Padova, Padova, Italy.
4. UO Malattie Metaboliche, Ospedale Santa Maria Goretti, Latina, Italy.
5. UO Chirurgia Endocrina e Ecoguidata, Ospedale del Mare, ASL Napoli1, Napoli, Italy.
6. UO Radiologia, Ospedale Maggiore, ASUGI (Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina), Trieste, Italy.
7. UO Endocrinologia, Diabetologia e Malattie del metabolismo, AO Ordine Mauriziano Torino, Torino, Italy
8. Dipartimento di Endocrinologia, AOU-IST IRCCS San Martino, Universita` degli Studi di Genova, Genova, Italy.
9. UO Endocrinologia, Ospedale ‘‘V. Fazzi,’’ Lecce, Italy.
10. Policlinico Universitario Campus Bio-Medico, Roma, Italy.
11. Dipartimento di Endocrinologia, Ospedale Regina Apostolorum, Albano Laziale, Italy.
12. UO Radiologia, Ospedale San Filippo Neri, Roma, Italy.
13. UOC Malattie Endocrine e Diabetologia, PO di Atri, ASL Teramo, Teramo, Italy;
14. Scuola di Specializzazione in Radiodiagnostica, Universita` degli Studi di Milano.
15. Dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute, Universita` degli Studi di Milano, Milano, Italy.
16. IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano, Italy.
17. Dipartimento di Scienze Biomediche, Universita` Humanitas, Milano, Italy.
18. Dipartimento di Oncologia ed Emato-Oncologia, Universita` degli Studi di Milano, Milano, Italy.
19. Divisione di Radiologia Interventistica, IEO, IRCCS Istituto Europeo di Oncologia, Milano, Italy.

I noduli tiroidei benigni sono di comune riscontro nella pratica clinica. Sebbene nella maggior parte dei casi siano asintomatici, in una non trascurabile percentuale dei casi (10-15%), a causa del loro volume, possono causare sintomi compressivi locali e/o inestetismi del collo (1). In questi casi, la terapia convenzionale è rappresentata dalla chirurgia. Più recentemente, terapie mininvasive non chirurgiche come l’ablazione laser e la radiofrequenza, si sono dimostrate valide alternative per il trattamento di noduli benigni e sintomatici (2).

Sia il laser che la radiofrequenza sono procedure che non richiedono ricovero e vengono effettuate con anestesia locale. Tecnicamente, nel caso della radiofrequenza si tratta di un ago-elettrodo che genera un campo elettrico alternato mentre nel caso del laser si tratta di una fibra ottica che convoglia luce laser. L’ago viene introdotto all’interno del nodulo sotto guida ecografica ed il calore che viene emesso dalla punta dell’ago induce la distruzione (necrosi coagulativa) del tessuto nodulare con progressiva riduzione volumetrica dello stesso (3).

L’uso della radiofrequenza e del laser per trattare noduli tiroidei benigni e sintomatici è supportata da robuste prove di efficacia e tollerabilità. Entrambe i trattamenti hanno dimostrato una significativa riduzione del volume dei noduli tiroidei associata ad un significativo miglioramento dei sintomi di compressione locale e degli inestetismi del collo (3). Queste procedure sono ben tollerate con un rischio di complicanze maggiori (lesione del nervo laringeo ricorrente o delle strutture circostanti) inferiore all’1%. Vi è un numero limitato di studi di follow-up a lungo termine che abbiano valutato non solo la riduzione volumetrica ma anche il tasso di ricrescita del nodulo. Pertanto questo studio multicentrico retrospettivo si è posto come obiettivo di valutare il tasso di successo terapeutico ma anche il tasso di ricrescita ed il numero di ritrattamenti.

Metodi: in questo studio multicentrico retrospettivo è stato valutato il tasso di efficacia tecnica, di ricrescita e di ritrattamento in una coorte di 190 pazienti trattati con ablazione laser e seguiti per 5 anni. È stata valutata l’incidenza cumulative di ricrescita e di ritrattamento ed eventuali fattori prognostici di insuccesso.
Risultati: l’ablazione laser ha ottenuto una riduzione del volume dei noduli della tiroide maggiore del 50% e tale riduzione è stata mantenuta nella maggior parte dei pazienti per 5 anni. L’efficacia tecnica (riduzione >50% ad 1 anno dal trattamento) veniva ottenuta nel 63% dei casi. La ricrescita veniva osservata nel 38% dei casi ed il ritrattamento nel 24% dei casi. L’efficacia tecnica era meno frequente in noduli >15ml e in caso di bassa energia erogata.

Discussione

Molti autori hanno dimostrato che la termoablazione eco-guidata è una tecnica sicura ed efficace per il trattamento dei noduli tiroidei benigni sintomatici (4). Solo pochi studi con un lungo follow-up (> 5 anni) hanno valutato l’efficacia a lungo termine (anche in termini di ricrescita e ritrattamento) (5). Pertanto, in questo studio multicentrico sono stati valutati pazienti con follow-up di 5 anni.

In accordo con precedenti studi, un singolo trattamento laser ha ottenuto una significativa riduzione del volume nodulare, che si è mantenuta nella maggior parte dei pazienti per i successivi 5 anni. L’efficacia tecnica è stata raggiunta nel 63% dei casi ed è risultata associata alla energia erogata, confermando i dati pubblicati da Gambelunghe e De Freitas (6, 7).
Il tasso di ricrescita è risultato pari al 38% e il tasso cumulativo

di ricrescita è progressivamente amentato nel corso del follow-up. La ricrescita è stata però associata a ricomparsa significativa dei sintomi compressivi in ¼ dei pazienti, tasso corrispondente al numero dei ritrattamenti (24%), così come riportato da altri autori (8). Sebbene sia stata trovata una buona correlazione fra la riduzione di volume ad 1 anno e quella a 5 anni, l’unica variabile significativamente associata con il rischio di ricrescita è stata la quantità di energia erogata.
Nel presente studio la maggior parte dei pazienti non ha richiesto trattamenti multipli, anche questo dato è quindi risultato in accordo con quelli di altri autori (9). I ritrattamenti si sono resi necessari più frequentemente in pazienti giovani, in noduli di maggiori dimensioni, in noduli con minore riduzione volumetrica ad 1 anno e in caso di bassa energia erogata.

Il volume nodulare medio al di sopra del quale più frequentemente si è reso necessario un ritrattamento è stato di 14.5 ml, confermando il fatto che di solito noduli con volume > 20 ml richiedono un secondo trattamento o terapia chirurgica definitiva. Il 20.2% (22/109) dei pazienti sono stati sottoposti a tiroidectomia nel corso del follow-up. Di questi, 5/22 (22.7%) hanno mostrato un esame istologico di malignità (2 Ca follicolari + 3 microcarcinomi papillari), evidenziando quindi 2 falsi negativi; in entrambe i casi non era stata raggiunta una efficacia tecnica (riduzione >50% ad 1 anno), suggerendo che in caso di scarsa riduzione volumetrica ad 1 anno dal trattamento, va considerato il rischio che possa trattarsi di un falso negativo e che quindi la ripetizione dell’esame citologico piuttosto che l’intervento chirurgico diventano mandatori (10).

Le maggiori limitazioni dello studio sono date dalla natura retrospettiva dello stesso, dal disegno non randomizzato, e da possibili distorsioni derivanti dalla raccolta dei dati dai diversi centri. Il fatto che le procedure vengano eseguite in diversi centri e che la tecnica ablativa sia operatore-dipendente, deve essere comunque un elemento da considerare nella interpretazione dei dati. D’altra parte, il fatto che lo studio sia multicentrico, ha consentito di raccogliere ed esaminare dati real-world. Aspetto più importante, in questo studio è stato per la prima volta valutato il rischio cumulativo di ricrescita e di ritrattamento in un arco di tempo di 5 anni.

In conclusione, la termoablazione laser induce una riduzione del volume dei noduli tiroidei clinicamente rilevante e persistente nella maggior parte dei pazienti per almeno 5 anni. L’efficacia tecnica della procedura è associata alla quantità di energia erogata. La ricrescita si verifica in poco più di 1/3 dei pazienti e il ritrattamento in ¼ dei pazienti. I ritrattamenti più frequentemente si rendono necessari in pazienti giovani con noduli di volume al di sopra di 15 ml.

La Bibliografia può essere richiesta al dr. Roberto Negro.