Un problema di salute pubblica dal grande impatto economico
Lo scompenso cardiaco (SC) rappresenta ancora uno dei più rilevanti problemi di salute pubblica per il significativo impatto economico, in Italia il costo annuale è di circa 3 miliardi di euro, pari al 2% della spesa sanitaria complessiva (GIMBE), e per l’impatto organizzativo/gestionale. Da quì la necessità di utilizzare tutti i presidi terapeutici che abbiamo a disposizione, dalla terapia farmacologica innovativa, alla terapia elettrica di nuova implementazione nel nostro armamentario terapeutico, terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) e modulazione della contrattilità miocardica (CCM).
La modulazione della contrattilità miocardica (CCM) è una stimolazione, ad elevata ampiezza e lunga durata, del miocardio durante il periodo refrattario assoluto (la metà terminale del QRS), che ne aumenta la forza contrattile agendo sulla mobilizzazione del calcio sarcoplasmatico. La CCM facilita il re-uptake del calcio citosolico nel reticolo sarcoplasmatico, rendendolo disponibile in maggiore quantità per la sistole successiva, sia nel miocardio normale che nel cuore con disfunzione sistolica grave.
A differenza dei farmaci inotropi, questa azione non determina un aumento del VO2, in analogia alla CRT.
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Come si realizza? L’erogazione della corrente necessita di due elettrocateteri impiantati sul setto interventricolare, spaziati tra loro almeno 2 cm, per coinvolgere la maggior massa miocardica possibile; questa posizione per evitare la stimolazione di strutture extra cardiache con l’elevata corrente erogata (nervo frenico, diaframma). Gli elettrocateteri possono essere di qualsiasi costruttore, ma con una superficie stimolante di 3,6 mm. L’erogazione della terapia prevede 7 cicli della durata di 1 ora, intervallati da altrettanti periodi di riposo di 2,43 ore ciascuno, ogni giorno. L’elevata richiesta energetica determina la necessità di una batteria ricaricabile (1 ciclo di ricarica settimanale della durata di 1 ora. Durata della batteria circa 15 anni.
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Questo tipo di stimolazione non è pro-aritmica! Poiché non avviene durante la ripolarizzazione ventricolare, non può causare fenomeni di R/T. La stimolazione viene erogata sino ad una frequenza cardiaca massima di 110 b/min, per evitare di stimolare durante TV lente che potrebbero causare incertezza nel riconoscimento dell’inizio e termine dl QRS.
L’impianto del sistema CCM è sicuro in pazienti già portatori di altri dispositivi (PM.ICD)? Le attuali evidenze confermano la sicurezza, infatti la CCM non interferisce con l’attività degli altri dispositivi, ma esercita un’azione sinergica. In particolare la sicurezza è documentata per impianto in portatori di CRT-D, ICD ed S-ICD.
Quali gli effetti cellulari? L’aumento della forza contrattile si verifica in un lasso di tempo da mesi ad ore. I pazienti con scompenso cardiaco (SC) mostrano una regressione dell’espressione dei geni fetali nel cambiamento della sintesi proteica conseguente alla espressione genetica. L’effetto della CCM da fenomeno locale, nella sede di stimolazione, si estende all’intero miocardio nell’arco di settimane. Tale processo sembra avvenire per trasmissione elettronica attraverso le “gap junctions”, è ciò giustifica la mancata risposta nei pazienti con cardiopatia avanzata, nei quali il “cell signaling” è gravemente inficiato nel coinvolgimento della giunzione cellulare. Nell’arco di mesi questo miglioramento dell’efficienza sarcomerica può condurre al rimodellamento inverso ventricolare.
Gli effetti attesi della terapia di CCM nei paz con SC a funzione sistolica ridotta sono: il miglioramento della qualità di vita e della classe funzionale NYHA, incremento della capacità funzionale, riduzione delle ospedalizzazioni per riacutizzazione di SC. (Trial FIX-HF-4, FIX-HF-5, FIX-HF5C, Registro Prospettico Osservazionale CCM-REG 25-45
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Il timing di impianto più appropriato rispetto alla classe NYHA, FE e impianto di altri dispositivi, attualmente è nelle fasi intermedio-avanzate di trattamento. I paz che nonostante la terapia medica ottimizzata, eventuale rivascolarizzazione miocardica, correzione delle valvulopatie, permangono sintomatici (classe NYHA > II), con ritmo sinusale e QRS < 130 msec, specialmente se non elegibili alla CRT. I paz con SC, in classe NYHA >II, nonostante OMT, con FE < 45%, ritmo sinusale, QRS > 120 msec, a meno che non presentino BAV, non sono candidabili alla CRT; questi paz, che permangono sintomatici ma senza strategie concrete di ottimizzazione del trattamento sono i candidati a terapia con CCM.
Gli studi clinici hanno incluso endpoint funzionali (6 MWT, test da sforzo cardiopolmonare ed ecocardiografici), ma non i biomarcatori come parametro nella selezione e valutazione della risposta alla terapia con CCM.
La terapia CCM agisce su meccanismi fisiopatologici comuni nello SC indipendentemente dalla sua eziologia. E’ ipotizzabile che cuori con estese cicatrici infartuali o affetti da patologie infiltrative (amiloidosi) possano richiedere una stimolazione ad energie maggiori. Non attualmente disponibili dati solidi.
Gli studi disponibili hanno evidenziato l’appropriatezza e gli effetti della CCM nel contesto dello SC a funzione sistolica ridotta (FE< 45%). Attualmente non evidenze all’impianto in paz a-paucisintomatici.
Il meccanismo fisiopatologico alla base della CCM potrebbe supportare un ruolo anche nelle fasi avanzate di SC durante periodo “bridge to therapy” in previsione di tempi di attesa > 6 mesi. Tempi di stimolazione < 6 mesi hanno poca probabilità di esercitare effetti favorevoli, esponendo invece ad eventuali rischi di complicanze.
Non sono state registrate riduzioni del carico aritmico ventricolare in paz in terapia con CCM.
La CCM può migliorare la funzione sistolica nel modello di SC prevalentemente da disfunzione del cuore destro. Gli EC del sistema CCM sono posizionati sul versante destro del setto interventricolare, pertanto i conseguenti effetti sono verosimilmente più consistenti a questo livello. Non sono, al momento, disponibili dati solidi di letteratura.
I paz con cardiopatia ipertrofica e recente comparsa di disfunzione sistolica del ventricolo sinistro possono beneficiare della CCM. E’ questa un modello di malattia ad elevato inotropismo e funzione sistolica normale o supernormale. La comparsa di disfunzione sistolica è un fattore prognosticamente sfavorevole, conseguenza della progressione del substrato fibrotico del miocardio. La CCM potrebbe reclutare la massa critica residua di miocardio di lavoro migliorando il compenso clinico.
Il dispositivo è MRN compatibile; ai fini certificativi il sistema non lo è, poiché gli EC sono di un’altra azienda, benchè RMN compatibili essi stessi.
Quali misure adottare in caso di intervento chirurgico in emergenza? Il dispositivo non eroga la stimolazione in corrispondenza del segnale dell’elettrobisturi in quanto si innesca al riconoscimento del QRS, quale è stato inizializzato, quindi non si corre il rischio di stimolare il miocardio. E’ comunque semplice disattivare la stimolazione, posizionando un magnete sopra il dispositivo. E’ necessario interrogarlo nuovamente, dopo l’intervento, per ripristinare l’erogazione della CCM.
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La terapia di cardiomodulazione è un valido ed innovativo presidio terapeutico nella terapia dello SC, sostenibile finanziariamente. La nostra esperienza è estremamente incoraggiante.
Abbandoniamo l’inerzia terapeutica!
Bibliografia a disposizione presso lo scrivente
Donato Melissano
Direttore UOSVD Cardiologia p.o. “F.Ferrari” Casarano