Numero 2 – 2021
Scritto da Giacinto Pettinati, Mario Murrone, Nicola Masiello – Città di Lecce Hospital – Lecce
RISULTATI STRAORDINARI CON UN ESAME CHE DURA APPENA DIECI MINUTI
La TC del cuore e delle coronarie è un’indagine radiologica non invasiva che permette di visualizzare l’anatomia dei vasi coronarici, evidenziando o escludendo la presenza di placche aterosclerotiche con o senza stenosi critiche, che sono la causa degli eventi cardiaci ischemici, anginosi o infartuali. L’acquisizione delle immagini avviene in maniera sincronizzata al tracciato elettrocardiografico. La TC multistrato 256 strati doppio tubo, presente nella nostra struttura, rappresenta l’estrema evoluzione di un costante miglioramento tecnologico che, specialmente negli ultimi 15 anni, ha sempre più perfezionato la risoluzione spaziale e temporale, con una dose ridotta (1) (15). L’esame si esegue come una normale TC con mezzo di contrasto endovena; le immagini acquisite vengono rielaborate da un sofisticato sistema che permette di ricostruire le arterie coronariche in tutto il loro percorso nel muscolo cardiaco. La durata complessiva dell’esame è brevissima con un tempo totale di permanenza in sala di non oltre 10 minuti.
L’indicazione principale dell’indagine è quella di escludere la presenza di malattia coronarica in pazienti con probabilità bassa o intermedia di cardiopatia ischemica, dato che un’alta probabilità della malattia, con quadro clinico e strumentale chiaro, indica una coronarografia diretta, che, pur rappresentando un esame invasivo e non priva di rischi, porta ad una conoscenza superiore e ad una terapia immediata di rivascolarizzazione.
L’indicazione più frequente alla TAC coronarica è quella di un paziente con dolori precordiali di tipo anginoso e prova da sforzo dubbio o inconclusivo oppure con un blocco di branca sinistro, che non consente il test ergometrico o una incapacità fisica di eseguirlo. In questi casi è doveroso sciogliere il dubbio di una cardiopatia ischemica incombente, che, sconosciuta e trascurata, potrebbe portare ad eventi fatali, specialmente se il paziente è portatore di fattori di rischio come diabete, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, fumo. (3)
Altra indicazione è quella di un paziente con cardiopatia ischemica già nota con improvviso peggioramento dei sintomi, che potrebbe essere causato dall’estensione della coronaropatia oppure quella di un soggetto con una nuova diagnosi di scompenso cardiaco senza una causa clinica o strumentale evidente, prodotto da una ischemia silente e che necessita quindi di completamento di un processo diagnostico.
L’applicazione della Coro TC è indicata anche nei pazienti portatori di stent coronarico, onde determinare lo stato di pervietà ed escludere una stenosi intrastent, in caso di una successiva sintomatologia anginosa sospetta. La Coro TC è adoperata anche in Cardiochirurgia per valutare gli esiti di un by pass aorto-coronarico in pazienti con sospetto di recidive ischemiche e sintomi di insufficienza cardiaca ingravescente, dovuti ad eventuale occlusione del by pass.
L’esame TC coronarico è, altresì, indicato nei pazienti con vegetazioni valvolari aortiche da endocardite, nella programmazione di un intervento cardiochirurgico, perché, spesso, la coronarografia invasiva può essere ad alto rischio di embolizzazione.
La TC coronarica si è rivelata dirimente anche nei sospetti di miocardite, i cui sintomi sono spesso simili all’infarto miocardico acuto ed, inoltre, nei giovani sportivi,che presentano anomalie elettrocardiografiche tali da impedire l’attività agonistica, secondo la legge italiana sull’idoneità sportiva e che si rivelano falsi positivi. Una utile esecuzione della Coro Tac è anche la valutazione delle valvulopatie aortiche sia per una patologia della valvola nativa (stenosi, insufficienza) che delle protesi aortiche impiantate malfunzionanti ed, in particolare, la valutazione dei diametri dell’aorta ascendente per aneurisma vero e proprio oppure nel preimpianto della TAVI cioè nell’impianto transaortico di una protesi biologica senza l’intervento chirurgico a torace aperto. Infatti la visione dei diametri aortici, se effettuata con normale TC, senza sincronizzazione con il battito cardiaco, può risultare viziata da artefatti da movimenti, cosiddetti “immagini fantasma”, determinati dalle pulsazioni mobili del cuore che impediscono la corretta misura.
APPROCCIO DIAGNOSTICO ALLA MALATTIA CORONARICA
L’approccio diagnostico della malattia coronarica è notevolmente cambiato con l’impiego della Coro TC. Lo studio SCOT-HEART (4) ha dimostrato che la TC coronarica eseguita in pazienti con sospetta angina pectoris permette una migliore definizione diagnostica e riduce il rischio di infarto a 5 anni, rispetto ad un approccio standard tradizionale, incluso un ecg da sforzo. (6). Altri studi hanno dimostrato che il test da sforzo, pur rimanendo di prima scelta nell’iter diagnostico del dolore toracico, ha una scarsa sensibilità (39%) rispetto alla Coro TC (89%) ed inoltre quest’ultima, individuando la presenza di malattia coronarica non critica consente di iniziare una terapia preventiva più efficace. (5). Infatti è stato dimostrato che circa il 70% degli infarti avviene su stenosi coronariche subcritiche, per cui una prevenzione più appropriata può ridurre gli eventi maggiori anche in pazienti con aterosclerosi coronarica medio-lieve e specialmente nei soggetti diabetici, notoriamente soggetti ad alto rischio aterosclerotico. (11)
Da tenere ben presente che la Coro TC ha un altissimo valore predittivo negativo (VPN 95-100%) per gli eventi anginosi o infartuali, nel senso che un normale quadro di presentazione delle coronarie è associato al 100% di assenza di tali eventi ischemici nei successivi 10 anni. (7).
L’alta sensibilità ed il basso costo della Coro TC ha indotto il britannico National Institute of Healt and Care Excellens (NICE) a introdurre la TC coronarica nelle recentissime linee guida per la valutazione del dolore toracico sospetto, quale metodo di prima scelta al posto del test ergometrico, privo di sensibilità accettabile. (8)
La Coro Tac ha il vantaggio di evidenziare non solo la presenza di placche sclerotiche delle coronarie ma anche la loro estensione e severità in altri vasi coronarici e la sede anatomica esatta mentre la prova da sforzo lascia irrisolti tali problemi, evidenziando, se positiva, solo una generica ischemia.
Nello scorso novembre 2020, al Congresso dell’American Heart Association, è stato presentato lo studio svedese SCAPIS (13), sulle strategie di prevenzione degli eventi cardiovascolari nella popolazione generale, per valutare la presenza, l’estensione e le caratteristiche dell’aterosclerosi coronarica in 30.000 soggetti senza pregressi eventi cardiovascolari. La TC coronarica ha evidenziato nel 42% dei pazienti una qualsiasi forma di ateromasia coronarica, nel 5,2% una stenosi coronarica critica, nell’8,3% placche aterosclerotiche a rischio di rottura e nei soggetti con multipli fattori di rischio (ipertensione, diabete, ipercolesterolemia, fumo, obesità) il 67% di patologia coronarica diffusa.
CALCIUM SCORE è una applicazione della Coro TC utilizzato in Cardiologia, che valuta la presenza, la localizzazione e l’estensione di eventuali calcificazioni delle coronarie. E’ eseguita senza mezzo di contrasto anche prima della Coro TC, soprattutto nei pazienti allergici al mezzo di contrasto iodato. (9) Il metodo, sviluppato e pubblicato su J.A.C.C. nel 1990, dal cardiologo statunitense Arthur Agatston, del Mount Sinai Medical Center di Miami Beach, con software particolari, mette in relazione la presenza, l’estensione, il volume di placche di calcio nelle arterie coronarie con la maggiore o minore possibilità di coronaropatie aterosclerotiche. Il Calcium Score è utilizzato per integrare i principali fattori di rischio di cardiopatia ischemica quale fumo, diabete, ipercolesterolemia, ipertensione, obesità, sedentarietà, genere maschile, contenuti nelle usuali carte di rischio cardiovascolari, che indicano le probabilità di eventi acuti nei successivi 10 anni. (12). Infatti ,sia per il basso costo che per la facilità di esecuzione, le Lineeguida sul colesterolo dell ‘American College of Cardiology e dell’ American Heart Association 2018 (14),includono raccomandazioni per l’uso del Calcium Score, essendo stato dimostrato clinicamente che un punteggio alto, può far sospettare una aterosclerosi coronarica severa e indicare una approfondimento della diagnosi ben prima del verificarsi di un evento cardiovascolare, mentre un punteggio basso indica ridotte probabilità di eventi e può anche escludere l’uso di farmaci adoperati in eccesso od impropriamente per la prevenzione, come l’aspirina e le statine.(10)
FIG 1- Tac coronarica: ricostruzione tridimensionale – volume rendering di origine normale della Coronaria sinistra, tronco comune, coronaria Discendente Anteriore (DA) con rami diagonali, Coronaria Circonflessa con rami marginali
Fig 2. Immagine Tac di normale coronaria DA con le origini dei rami settali e del primo Diagonale. Donna 57 anni, precordialgie e Blocco Branca Sinistra
FIG 3 – Immagine Tac di coronaria DA con calcificazioni e stenosi subocclusiva. Maschio 56 anni con precordialgie aspecifiche e prova da sforzo negativa
FIG 4- Immagine di coronarografia che conferma la stenosi subocclusiva della coronaria DA, riscontrata con Tac della Fig 3
FIG 5 Immagine Tac di coronaria DA con estese calcificazioni senza stenosi critica. Maschio 62 anni con multipli fattori di rischio: diabete, ipertensione, ipercolesterolemia, obesità. Score Agatston 2500
FIG 6- Tac coronarica: ricostruzione tridimensionale di origine anomala della coronaria destra dal seno coronarico sinistro. Maschio 28 anni, atleta con anomalie elettrocardiografiche.
Bibliografia
1) J.Abdulla et al. “64-Multislice detector computed tomography coronary angiography as potential alternative to conventional coronary: a systematic review and meta-analysis”,European Heart Journal,vol.28,no 24,pp.3042-3050,2007
2) E.Maffei et al. ”Low dose CT of the heart:a quantum leap into new era of cardiovascular imaging”- La radiologia medica,vol.115,no 8,p.1179-1207,2010
3) Meijborn WB et al. “64 slice computed tomography coronary angiography in patients with high,intermediate,or low pretest probability of sgnificant coronary artery disease.,J.Am.Coll.Cardiol 2007;50:1469-75.
4) SCOT-HEART Investigator” Lancet”, vol. 385, no.9965, pp.2383-2391,2015).
5) Douglas PS et lt. PROMISE Investigator.”Outcome of anatomical versus functional testing for coronary artery diseases.N.Engl.J. Med 2015;372:1291-1300)
6) Singh T et al.”Exercise Elettrocardiography and Computed Tomography Coronary Angiography for Patients with Suspected Stable Angina Pectoris.A post Hoc Analysis of the Randomized SCOT-HEART Trial.:JAMA Cardiol. 2020; 5:920-928.)
7) J.M. Van Werkhoven et al. “Diabetes prognostic value of CT coronary angiography-Comparison with a non diabetic population”- Radiology vol.256,no 1,pp.83-92,2010).
8)Alastair J. Moss et al.”The update NICE Guidelines:Cardiac CT as the first- line test for coronary artery disease”-Cardiovascular Imaging Rep.( 2017) 10:15.
9) Shaw L.J. et alt. ”Prognostic value of cardiac risk factors and coronary artery calcium screening for all-cause mortality”-Radiology:2003;228:826-33.
10) Silverman MG et al. “Impact of coronary artery calcium on coronary heart disease events in individuals at extremes of traditional risk factor burden:the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis(MESA).Eur. Heart J. 2014 Sep1;35(33):2232-41.
11) Ferraro RA et al. ”Non-obstructive High-Risk Plaques increase the Risk of Future Culprit Lesions comparable to Obstructive Plaques Without High-Risk Features:the ICONIC Study Eur.Heart J.Cardiovac Imaging.2020,10.1093
12) Sandoval Y. et al. :. ”Atherosclerotic cardiovascular Disease Risk Stratification based on Measurements of Troponin and Coronary Artery Calcium” J.Am Coll Cardiol 2020;76:357-370.
13) Goran Bergstrom: Prevalence and Prediction of subclinical coronary artery disease in the general population, SCAPIS study(Swedish Cardiopulmonary Bioimage Study).AHA Congress 2020.
14) Grundy A.: 2018 AHA/ACC Guideline on Management of Blood Cholesterol-Circulation 2019;139;1082-1143
15) Filippo Cadermatiri et al.” La TC del cuore nella pratica clinica”. Ed.Springer 2007