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LETTERA DEL PROF. MARCELLO FILOTICO AL NUOVO QUOTIDIANO DI PUGLIA – LECCE (Marzo 2023)

La Signora XY, affetta da una grave e complicata situazione neoplastica, ha denunciato di attendere da invano da tre mesi il responso di un esame istologico. L’Assessore Palese e il DG della ASL LE s’indignano, annunciano ispezioni, ricercano responsabilità che certamente verranno addebitate all’incolpevole e mai ascoltato Dirigente del Servizio. Si promette alla Signora XY che il suo esame istologico sarà pronto, dopo una attesa di tre mesi, entro una decina di giorni (e gli altri che si trovano nella stessa situazione continueranno ad aspettare?). 

Le carenze di Medici di Pronto Soccorso, di Anestesisti, di Mammografie sono ogni giorno sulla stampa; delle disfunzioni e dell’importanza dell’Anatomia Patologica ci si accorge solo quando vengono alla luce situazioni come quelle della Signora XY o quando un patologo emette una diagnosi errata.

Ho avuto per 50 anni la responsabilità per la diagnostica istopatologica prima nell’Ospedale V. Fazzi di Lecce e poi dell’Ospedale della Fondazione Card. Panico di Tricase. Le richieste di personale e attrezzature per il reparto venivano sistematicamente posposte ad altre ritenute più urgenti e più importanti (e di maggiore impatto mediatico). Accorgersi dell’importanza dell’esame istologico solo quando vengono alla luce casi del genere dimostra la non perfetta conoscenza dell’attività di cui stiamo parlando. L’indagine Istopatologica sia nella fase preparatoria che in quella della osservazione microscopica e della diagnosi è una delle poche branche mediche in cui, al momento, l’intervento umano, in alcune fasi cruciali, non è sostituibile con una macchina. Il che pone evidenti limitazioni nella sua produttività. Non meccanizzabili sono alcune fasi cruciali dell’allestimento dei preparati istologici e della elaborazione diagnostica, che è frutto, quest’ultima, di esperienza e di cultura personale dell’operatore. La diagnosi istopatologica, a volte facile, ma non di rado assai difficile, sempre di alta responsabilità, comportante uno studio approfondito che richiede, specie nella patologia oncologica, oltre al tempo, l’impiego di metodiche ancillari come l’immunoistochimica e la genetica molecolare, ormai indispensabili per le moderne terapia antitumorali. Per queste azioni ci sono dei valori critici di operatività che sono superabili solo con adeguate risorse umane, non certo con una delibera o una ispezione dei NAS. Se non vado errato non poche Anatomie Patologiche della Regione (anche di Ospedali più importanti di quello di Gallipoli) versano in affanno. La malattia neoplastica è oggi il problema sanitario più emergente e l’indagine istopatologica è un momento imprescindibile per una corretta diagnosi e per una altrettanto corretta terapia. Ignorarlo è una grave carenza.  

Oggi si paga lo scotto per la scarsa considerazione (forse anche per nostra colpa) che la disciplina ha goduto nel tempo e ai vari livelli, da cui la scarsità di specialisti medici e tecnici, che, anche volendolo, non si sa dove trovare. Con l’aggravante che la diagnostica istopatologica è una attività difficile, di grande responsabilità, piena di pericolosi trabocchetti che richiede consolidate esperienze che non si acquisiscono da un giorno all’altro.

LA DIAGNOSI ISTOPATOLOGICA: LUCI E OMBRE,

NON TUTTE LE PRESTAZIONI SANITARIE SONO ATTI MEDICI

Queste riflessioni non sono rivolte ai Colleghi Anatomopatologi che le troverebbero certamente banali ed ovvie, ma ai Colleghi Clinici fruitori del nostro lavoro ai quali vorrei far meglio conoscere le possibilità e i limiti dell’istopatologia, i dubbi, le incertezze e gli errori ai quali l’attività dell’istopatologo è esposta.

LA DIAGNOSI ISTOPATOLOGICA

Momento cruciale per la definizione e pianificazione terapeutica di molte malattie Oltre che attestare l’esistenza di un processo morboso, al contrario di altre procedure diagnostiche. La DIAGNOSI ISTOPATOLOGICA è in grado di definirne la natura (neoplastica, infiammatoria, degenerativa), la prognosi, spesso l’eziologia e offrire anche indicazioni per una corretta pianificazione

LA DIAGNOSI ISTOPATOLOGICA E’ “ATTO MEDICO”? 

Non tutte le prestazioni sanitarie sono atti medici. 

ATTO MEDICO

E’ quella prestazione sanitaria che a) produce effetti diretti sullo stato del paziente, b) comporta una o più scelte da parte dell’operatore di fronte a varie opzioni, sia nella fase diagnostica, che nelle applicazioni terapeutiche. Su queste basi la diagnosi istopatologica è da considerarsi un atto medico a pieno titolo in quanto produce effetti diretti sullo status di un paziente, sia per quanto attiene la prognosi che i provvedimenti terapeutici da adottare, ed è il prodotto di una scelta tra varie opzioni ( diagnosi differenziale).

 La DIAGNOSI ISTOPATOLOGICA

Non è un dato di laboratorio, bensì un elaborato mentale in cui confluiscono cultura, esperienza, capacità di sintesi e intuito, ed è, pertanto, una OPINIONE. (Ovverosia, l’interpretazione di un fatto o la formulazione di un giudizio in corrispondenza di un criterio soggettivo e personale). 

Il preparato istologico è come un messaggio cifrato che si deve decrittare compiendo una operazione che in logica viene definite INFERENZA. In altre parole dalla osservazione di quadri morfologici (statici) si passa a formulare valutazioni di carattere dinamico (comportamenti predittivi, prognosi, etc). Anche nella diagnostica istopatologica, come nelle altre attività mediche, la maggior parte delle lesioni si presenta di facile, intuitiva interpretazione. Ma ciò che, a volte, appare banale in effetti non lo è.                                                                                               

 Queste lesioni Tiroidee tra loro assai simili, ma di significato del tutto differente

adenoma
adenoma

 

Ma può verificarsi  anche che una lesione del tutto benigna simuli una  malignità

 

 

 

fascite-nosulare-pseudosarcomatosa
Fascite-nosulare-pseudosarcomatosa

Le lesioni leio-muscolari dell’Utero, i cosiddetti, banali, «Fibromi» pongono talvolta problemi diagnostici assai conturbanti in quanto aspetti morfologici, solitamente indici di malignità sono presentati da lesioni dal comportamento innocuo e aspetti innocenti possono nascondere una malignità

 

leiomioma-mitoticamente-attivo
Leiomioma-mitoticamente-attivo

 

Questi acronimi sono la dimostrazione della incapacità della morfologia, in certe situazioni, di fornire dati affidabili e costituiscono vie di fuga di fronte all’incertezza. Non si ha il coraggio di definire tali neoplasie come Leiomiomi e nemmeno come Leiomiosarcomi e li si denomina genericamente «Tumor». Analoga via di fuga è stata individuata per lesioni Melanocitarie non facilmente classificabili, con gli acronimiSAMPUS (Superficial Atypical Melanocytic Proliferations of Unknown Significance) and MELTUMP (Melanocytic Tumors of Uncertain Malignant Potential). 

Quadri morfologici ed immunofenotipici simili possono essere espressi da entità nosografiche di significato biologico e comportamento clinico del tutto differenti

mono-nucleosi-infettiva
mono-nucleosi-infettiva
Tumore-lipomatoso-atipico
tumore-lipomatoso-atipico

 

Il volume consta 657 pagine con 760 figure.  Le dimensioni dell’opera rispecchiano le dimensioni del problema diagnostico delle lesioni pigmentarie che, nonostante tutto, rimane il più spinoso della diagnostica istopatologica.

  1. Spitz –Melanomas of childhood – The American journal of pathology – 1948 – “It has become apparent over a period of years that even  when a histologic diagnosis of malignant melanoma has been made in children the clinical behavior rarely has been that of a malignant tumor. The disparity in behavior of the melanomas of adults and children, despite the histologic similarity of the lesions occurring in the different age groups, is obviously a matter of fundamental importance….”

Dopo questa Pubblicazione, una lesione melanocitaria con caratteri suggestivi di Melanoma che insorge in un bambino o un adolescente viene ritenuta non maligna ed è, pertanto, considerata un NEVO. Col tempo vengono meglio definite le caratteristiche morfologiche di questa lesione che viene denominata NEVO di SPITZ Sostituendo la originale definizione di Juvenile Melanoma

Quello che sembrava un dato acquisito e un punto fermo almeno in un determinato settore della patologia melanocitaria non ha retto alla prova del tempo. Nell’età adulta si sono segnalate lesioni con analoga morfologia che vengono definite SPITZOIDI con comportamento benigno ed anche maligno. Purtroppo anche nell’ età giovanile, sia pur raramente, sono state osservate lesioni Spitzoidi maligne.

Personalmente ho esperienza di un caso in una controversia medico-legale riguardante una adolescente di 14 anni cui il patologo aveva diagnosticato uno Spitz e che poco tempo dopo presentò una letale, rapida disseminazione metastatica 

Desmplastic-malignant-melanoma
Desmplastic-malignant-melanoma

 

melanoma-desmoplastico
melanoma-desmoplastico

 

Nel 1996, nell’ambito della programmazione della Health Consensus Development Conference sulla Diagnosi e trattamento del Melanoma precoce, un panel di 8 patologi e dermatopatologi, esperti nella diagnosi del melanoma, fu convocato per rivedere una serie preparati istologici di tumori melanocitari. 37 preparati, furono selezionati Tutti i campioni furono interpretati da ciascun patologo, senza consultarsi con gli altri. Ogni campione andava classificato come benigno, maligno, o indeterminato. Completa concordanza si ebbe solo nel 35% dei casi, nel 65% si registrarono una o più discordanze  

In Sintesi. La Concordanza Nella Diagnosi Istologica di Melanomi e Nevi Melanocitari è, nella migliore delle Ipotesi, ”Moderata”, anche da Parte di Esperti In Tumori Melanocitari”

Commento di Bernard Ackerman “La diagnosi morfologica, che si   tratti di uccelli, pesci, piante o processi patologici negli esseri umani, è soggettiva al 100%. Gli errori nella diagnosi sono inevitabili; i medici lo sanno e i pazienti dovrebbero esserne informati. Anche gli avvocati che difendono i medici e coloro che rappresentano i querelanti dovrebbero imparare una lezione dai risultati di questo seminario NIH: gli errori non sono necessariamente negligenza e anche gli esperti li fanno.” 

L’indagine immmunoistochimica con l’utilizzo di anticorpi policlonali e monoclonali contro componenti chimici specifici di ogni tipo cellulare ha consentito di tipizzare e differenziare entità patologiche con  quadri morfologici simili o di individuare le fonti occulte di neoplasie metastatiche

sarcomatoid-carcinoma
sarcomatoid-carcinoma
tumore-fibroso-solitario
tumore-fibroso-solitario

 

Sarcoma-ex-SFSP
Sarcoma-ex-SFSP

 

Anche l’indagine immunoistochimica può presentare inattesi danni collaterali dai quali bisogna sempre essere guardinghi per non incorrere in spiacevoli e pericolosi errori. Sono assai rare le lesioni in cui un anticorpo viene espresso nel 100% dei casi, come è altrettanto possibile l’evenienza di una positività inattesa. Pertanto il dato va sempre   criticamente valutato in rapporto al quadro morfologico che rimane sempre il cardine principale della diagnostica istopatologica.

Le indagini ancillari: Immunoistochimica, genetica molecolare stanno all’indagine morfologica «tradizionale» come le indagini strumentali e biologiche stanno all’esame clinico. Sono elementi integranti il giudizio diagnostico ma di per sé non sono in grado di formularlo.

Un’ altra evenienza è quella in cui ci si può imbattere in lesioni rarissime o addirittura ancora non descritte in letteratura

Come in questo Caso “On the Mammary Not Otherwise Specified-Type Sarcoma with CD10 Expression: A Case Report and Literature Review – Marcello Filotico, Francesca Plutino, Giovanni Africa- A case of mammary not otherwise specified-Type Sarcoma with CD 10 Expression is presented. Of this recently identified rare type of neoplasm, only 12 cases have been found in the extant literature. A discussion is also carried out on the possible histogenesis in the context of the tumors of specialized mammary stroma. Journal of Pathology and Infectious Diseases • Vol 4 • Issue 1 • 2021

O in quest’altro,

1966 – Donna di 21 anni presenta in corrispondenza del tendine estensore del dito indice della mano sinistra una neoformazione nodulare, dolente che si ulcera rapidamente. Dopo qualche mese assiste alla comparsa di nuove formazioni nodulari sottocutanee in corrispondenza del dorso della mano, dell’avambraccio e del braccio. Al ricovero presenta una disseminazione nodulare sottocutanea interessante non solo l’arto superiore sinistro, ma il torace, le pareti addominali ed il cuoio capelluto. Viene sottoposta (a scopo antalgico) ad amputazione dell’arto superiore. La paziente supera il periodo post-operatorio e a circa due mesi dall’intervento decede improvvisamente a distanza di circa due anni dall’inizio della sintomatologia. All’esame autoptico si rileva disseminazione metastatica ai parenchimi viscerali.

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Questa lesione non trovando riscontro nella letteratura del tempo venne genericamente etichettata come “Sarcoma a Grandi Cellule delle guaine tendinee”. Nel 1968 fu anche oggetto di una segnalazione.

Due anni dopo comparve in letteratura il seguente articolo: “EPITHELIOID SARCOMA – A Sarcoma Simulating a Granuloma or a Carcinoma -F.M. ENZINGER, MD. Cancer:26; 1029-1041, November,1970. Il nostro era un classico caso di SARCOMA EPITELIOIDE osservato due anni prima della comparsa in letteratura di questa entità tumorale

MESSAGGIO

  • la Diagnosi Istopatologica è un Atto Medico
  • Non è un dato di laboratorio, bensì una OPINIONE e, pertanto, del tutto soggettiva
  •  I quadri istopatologici sono molteplici, variabili, non sempre facilmente schematizzabili, specialmente in certe lesioni come quelle pigmentarie, ma non solo
  • deve confrontarsi con eventuali lesioni rare o addirittura non descritte
  • Le tecniche ancillari (Immunoistochimica, biologia molecolare) sono aggiuntive ma non sostitutive dell’indagine morfologica e vanno interpretate con discernimento.
  • Come tutti i mezzi diagnostici ha dei limiti invalicabili per cui non sempre le formulazioni possono rivestire carattere di certezza e, pertanto, si ricorre a vie di fuga con acronimi (Stump, Meltump,etc.)
  •  Come tutti gli atti medici è soggetta ad errori non sempre dovuti ad imperizia, imprudenza o negligenza
  • I Curanti debbono avere piena coscienza che una esauriente conoscenza dei dati clinici del Paziente è il prerequisito per una buona diagnosi istopatologica e il miglior modo per evitare errori, per cui corre Loro l’obbligo, spesso non rispettato, di fornirli non avendo, il Patologo, la possibilità di acquisirli direttamente
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vincenzo-Barbera—Raffaele—Lattes—Juan-Rosai

 

Prof.-Marcello-Filotico

Prof. Marcello Filotico

già Primario Anatomopatologo nell’Ospedale V.Fazzi –Lecce

già Consulente Istopatologo nell’Ospedale Fondazione Card.Panico -Tricase

 

 

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