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LE COPERTURE VACCINALI NELL’ASL LECCE

ll 21 agosto 2023 in Gazzetta Ufficiale sono stati pubblicati il nuovo Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2023-2025 e il Calendario Nazionale Vaccinale, quest’ultimo predisposto come documento distinto per renderlo facilmente aggiornabile in base ai futuri scenari epidemiologici, alle evidenze scientifiche e alle innovazioni in campo biomedico. 

Alla luce dei benefici della vaccinazione, che si esplicano nella riduzione delle complicanze e nella protezione sia del singolo individuo sia della collettività, i vaccini assumono dal punto di vista umano un grande Valore clinico epidemiologico, economico e sociale in quanto contribuiscono complessivamente ad un guadagno di salute nella popolazione generale e nelle categorie maggiormente esposte a malattie prevenibili. Figura 1

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Pertanto l’introduzione delle vaccinazioni è stato l’intervento di sanità pubblica più importante per l’umanità è ha determinato un abbattimento dei tassi di morbosità e di mortalità dovuti alle patologie prevenibili e una riduzione del tasso di ospedalizzazione e degli eventuali esiti invalidanti dovuti alle patologie prevenibili.

L’Istituto superiore della Sanità individua 5 messaggi da sapere sui vaccini: i vaccini sono sicuri ed efficaci, prevengono malattie mortali, immunizzano meglio delle malattie naturali, combinati sono sicuri e producono effetti benefici, se noi fermiamo le vaccinazioni le malattie riemergeranno.

Le coperture vaccinali rappresentano l’indicatore per eccellenza delle strategie vaccinali, poiché forniscono informazioni in merito alla loro reale attuazione sul territorio e sull’efficienza del sistema vaccinale. Gli obiettivi sono definiti a livello internazionale dal Global Vaccine Action Plan 2011-2020 – Piano d’azione globale vaccinazioni dell’OMS, approvato dai 194 Stati membri dell’OMS nel maggio 2012 e in Italia dal Piano Nazionale Prevenzione Vaccini (PNPV) 2017-2019.

Il PNPV 2023-2025, tra i 10 obiettivi, focalizza l’attenzione anche su 4 aspetti fondamentali: 

  1. Mantenere lo status polio free 
  2. Raggiungere e mantenere l’eliminazione di morbillo e rosolia
  3. Rafforzare la prevenzione del cancro della cervice uterina e delle altre malattie HPV correlate
  4. Raggiungere e mantenere le coperture vaccinali target rafforzando Governance, Reti e percorsi di Prevenzione vaccinale.

Le raccomandazioni  riportate nel PNPV relative alla specifica offerta vaccinale, che è invece riportata nel Calendario Vaccinale Nazionale aggiornato al marzo 2023 rappresentano strategie  che concorrono in modo trasversale verso l’obiettivo del raggiungimento delle coperture vaccinali target delle specifiche vaccinazioni secondo criteri di efficacia ed efficienza e tutte le vaccinazioni raccomandate per età e condizioni patologiche o per determinati comportamenti o sono da intendersi ad offerta attiva e gratuita. (Tab. 1)

Tab. 1 – Vaccinazioni per Fascia di età ad offerta attiva e gratuita

(PNPV 2023-2025)

Infanzia e adolescenza Vaccini obbligatori secondo la Legge del 31 Luglio 2017, n°119:

  • Esavalente
  • MPRV 

Vaccini raccomandati:

  • Pneumococco
  • Rotavirus
  • Meningococco B 
  • Meningococco ACWY
  • HPV
  • Antinfluenzale
Età adulta 

(18-59 anni)

Vaccini raccomandati:

  • Richiamo dTpa ogni 10 anni
  • MPRV 
Donne in età fertile Vaccini raccomandati:

  • MPRV
  • HPV
  • In gravidanza Antinfluenzale e dTpa 
Soggetti di età ≥ 60anni  Vaccini raccomandati:

  • Antinfluenzale (da ottobre a dicembre)
  • Pneumococco 
  • Anti herpes-zoster  

*pneumococcica e herpes zoster over 65 e categorie a rischio

 

Per ogni fascia di età gli obiettivi di copertura sono definiti in Italia dal Piano nazionale di prevenzione vaccinale (PNPV) 2017-2019 aggiornato dal PNPV 2023-2025 e il raggiungimento di tali obiettivi è determinante per prevenire la comparsa e/o diffusione di malattie prevenibili da vaccino.

La soglia di copertura vaccinale raccomandata dall’OMS per raggiungere la c.d. immunità di gregge è pari al 95%. Se la quota di individui vaccinati all’interno di una popolazione raggiunge questo valore, si arresta la circolazione dell’agente patogeno. Il raggiungimento di tale soglia consente, quindi, di tutelare anche i soggetti fragili che, a causa delle loro condizioni di salute, non possono essere vaccinati.

È pertanto previsto il raggiungimento del 95% per tutti i vaccini in età tra 0 e 18 anni (90% per rotavirus, meningococco B e Tetravalente); il 75% di copertura per la vaccinazione antinfluenzale come obiettivo minimo e del 95%, come obiettivo ottimale, negli over 65enni e nei gruppi a rischio; il 75% di copertura nei sessantacinquenni per la vaccinazione anti-pneumococcica e del 50% per la vaccinazione anti Herpes Zoster. 

Le vaccinazioni nell’infanzia e nell’adolescenza 

Dal 2013 le coperture vaccinali in provincia di Lecce e Regione Puglia così come in Italia, fino a quel periodo stabili o in aumento, hanno mostrato un trend in diminuzione, scendendo al disotto della soglia del 95%, raccomandata dall’OMS. A seguito dell’introduzione della legge dell’obbligo per i minori di 18 anni (Decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73, modificato dalla Legge di conversione 31 luglio 2017, n. 119), i dati di copertura vaccinale hanno mostrato un netto miglioramento rispetto all’anno precedente, con una chiara inversione di tendenza. 

La Pandemia da COVID-19 ha avuto un impatto fortemente negativo sulla popolazione e sui servizi sanitari zonali, inclusa l’offerta vaccinale. In particolare, le misure di sanità pubblica che hanno imposto alle persone di rimanere a casa, eccetto che per motivi di salute, di lavoro o di urgente necessità, hanno portato alcune persone a decidere di rimandare le vaccinazioni programmate per sé stessi o per i propri figli. Inoltre, la necessità di riorganizzare i servizi sanitari per aumentare la disponibilità di personale dedicato a fronteggiare l’emergenza, ha avuto un impatto sullo svolgimento regolare delle attività di vaccinazione di routine. 

La Vaccinazione anti-poliomelite. L’anno 2021 ha mostrato un generale miglioramento delle coperture vaccinali per gran parte delle vaccinazioni raccomandate nei primi anni di età, rispetto al 2020. Tuttavia, in Provincia di Lecce così come in Regione Puglia e a livello nazionale, le coperture per poliomelite a 24 mesi (Grafico 1), non raggiungono il valore del 95% come indicato dal PNPV,

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anzi sono ben al di sotto del 95%, specialmente per le coorti 2019, 2020 e 2021 cosi come a 36 mesi per le coorti 2019 e 2020 (Grafico 2), a 7 anni e in adolescenza ovvero a 18 anni in tutte le coorti considerate. (Grafico 3) 

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Ciò rende il nostro Paese, rispetto all’obiettivo di “mantenere lo stato di Polio Free” particolarmente suscettibile alla minaccia di reintroduzione di poliovirus selvaggi. Tra i fattori di rischio in primis è da considerare il notevole movimento di persone da e per i Paesi (Afghanistan e Pakistan), in cui la polio è ancora endemica o con epidemie in corso. Un altro fattore è rappresentato dalla presenza di gruppi di popolazione suscettibili alla reintroduzione del poliovirus a causa dei bassi livelli di copertura vaccinale (immigrati, etnie di popolazioni nomadi quali Rom o Sinti e i soggetti senza dimora), i quali sono spesso poco integrati nella società, hanno difficoltà di accesso ai servizi di prevenzione e di assistenza sanitaria, e di gruppi di soggetti che rifiutano le vaccinazioni per ragioni filosofiche, ideologiche o religiose, o che comunque sono esitanti nei confronti della vaccinazione. Questi gruppi possono costituire il terreno fertile per la riaccensione di focolai epidemici di polio, in caso di reintroduzione del virus. Di conseguenza, essi possono mettere in pericolo anche la popolazione generale, qualora quest’ultima non sia adeguatamente protetta.

La Vaccinazione anti Morbillo. Secondo l’ultimo report della Regione Europea dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, relativo ai dati del 2020, l’Italia è tra i 14 Paesi della Regione dove il morbillo continua ad essere endemico. 

Le coperture vaccinali per morbillo (prima dose) a 24 mesi (Grafico 4) e a 36 mesi, in Provincia di Lecce così come in Puglia e a livello nazionale non raggiungono spesso la soglia del 95% anzi avevano subito un calo dal 2009 al 2014 (dal 92% all’87,3%) e raggiungendo il 95% nel 2017, a seguito dell’introduzione dell’obbligo vaccinale. Inoltre a causa dell’impatto della pandemia di COVID-19, a partire dal 2020 si è iniziato a osservare un calo delle coperture vaccinali soprattutto nelle coorti del 2020 e 2021.

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Anche le coperture vaccinali per la seconda dose di Morbillo a 7 anni (Grafico 5) sono ben al di sotto della soglia di copertura prevista del 95% con valori addirittura al di sotto del 90% 

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mentre negli adolescenti (18 anni) in Provincia di Lecce si osserva un netto miglioramento delle coperture vaccinali specialmente per le coorti a partire dal 2001 grazie alle iniziative di recupero da parte dei Servizi vaccinali aziendali che comunque richiedono ancora miglioramenti e iniziative utili per migliorare le coperture vaccinali anche nelle altre coorti. (Grafico 6)

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È da rilevare come la copertura media provinciale delle vaccinazioni riferita alle coorti 2018, 2019, 2020 e 2021 a 24 mesi è oggi «pericolosamente» sotto la soglia raccomandata dall’OMS e dal PNPV 2023-2025 del 95%. (Grafico 7)

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La Vaccinazione anti papilloma virus (HPV). Per rafforzare la prevenzione del Cancro della Cervice uterina e delle altre malattie HPV correlate la strategia globale dell’OMS prevede che tutti i paesi, entro il 2030, devono raggiungere e mantenere un tasso di incidenza inferiore a quattro per 100.000 donne. Il raggiungimento di tale obiettivo si basa su tre pilastri chiave: la Vaccinazione con ciclo completo del 90% delle ragazze con il vaccino HPV entro l’età di 15 aa; lo screening del 70% delle donne all’età di 35 anni e nuovamente entro i 45 anni; il trattamento del 90% delle donne con lesioni pre-cancerose e del 90% delle donne con cancro invasivo 

Nonostante le forti evidenze a sostegno di questa vaccinazione (riduce il rischio di sviluppare il carcinoma del collo dell’utero, elevate coperture vaccinali contro HPV garantiscano la protezione anche degli individui non vaccinati attraverso l’immunità di gregge, riduce il rischio di recidive in soggetti già affetti da lesioni HPV-correlate, incluse lesioni come i condilomi ano-genitali) e il trend in miglioramento sulle singole coorti di nascita (recuperi), nell’ASL Lecce così come in Regione Puglia e a livello nazionale, la copertura vaccinale media (ciclo completo) per HPV nelle ragazze è al di sotto della soglia ottimale prevista dal Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale (95% nel 12° anno di vita) in tutte le coorti prese in esame raggiungendo un valore massimo dell’81% per la coorte 2006 e dell’80% per la coorte 2005. (Grafico 8)

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Nei ragazzi invece il valore di copertura vaccinale in Provincia della coorte più giovane (2010), che compiono 12 anni nell’anno di rilevazione, è al 58% sovrapponibile al dato regionale. Le coperture più elevate nei ragazzi si osservano nella coorte 2007 (71%) e 2006 (70%). Anche per i ragazzi continua il progressivo miglioramento delle coperture delle singole coorti, ma anche in questo caso nessuna coorte raggiunge l’obiettivo di copertura del 95%. (Grafico 9)

 

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Discussione 

Le cause della riduzione della copertura vaccinale sono da ricercare nella scarsa consapevolezza degli effetti benefici per la salute, individuale e collettiva, derivanti dalla somministrazione dei vaccini, nella ridotta percezione dei rischi legati alle malattie infettive, proprio grazie al successo dei programmi vaccinali. Inoltre il diffondersi di teorie del tutto prive di fondamento scientifico che mirano ad enfatizzare la gravità e la frequenza degli eventi avversi da vaccinazione (c.d. fake news) e la falsa correlazione tra i vaccini e l’insorgere di alcune patologie (ad esempio: l’autismo) e conseguente timore dei genitori di sottoporre i propri figli a vaccinazione nonché la diffusione di movimenti di opposizione alle vaccinazioni per motivi ideologici o per altri interessi (c.d. no-vax)

contribuiscono ad accrescere la sfiducia nei confronti di questa misura di prevenzione. 

Le conseguenze della riduzione delle coperture vaccinali comportano: il rischio di determinare un aumento dei casi di malattie infettive in fasce di età diverse da quelle classiche (per esempio negli adulti) e quadri clinici più gravi, con maggiore ricorso all’ospedalizzazione; il verificarsi di casi di infezione da virus della rosolia in donne in gravidanza con rischio di infezioni del feto (sindrome della rosolia congenita, parto pre- termine, aborto spontaneo o terapeutico); la ricomparsa di malattie infettive che erano sotto controllo, spesso accompagnata da ritardi nella diagnosi proprio per la difficoltà di riconoscere agevolmente quadri clinici raramente o mai incontrati nella pratica clinica; un aumento dei costi sanitari e sociali legati al diffondersi delle malattie, all’incremento dell’ospedalizzazione e degli eventuali esiti invalidanti.

Le vaccinazioni dell’adulto

Nel Piano Nazionale Prevenzione Vaccini 2017-2019 e 2023 – 2025 i MMG vengono individuati come attori fondamentali per quanto riguarda la promozione e l’erogazione delle vaccinazioni dell’adulto. L’obiettivo è quello di: raggiungere e mantenere le coperture vaccinali target rafforzando Governance, reti e percorsi di prevenzione vaccinale; promuovere interventi vaccinali nei gruppi di popolazione ad alto rischio per patologia favorendo un approccio centrato sulle esigenze del cittadino/paziente.

Tuttavia le vaccinazioni offerte all’adulto o per condizioni di rischio sono destinate a fallire e di conseguenza gli obiettivi di copertura vaccinale per soggetti adulti e a rischio sono piuttosto disattesi perché spesso la pratica vaccinale è demandata alla sensibilità del singolo professionista o alla capacità organizzativa e recettiva dei servizi vaccinali, vi è una ridotta percezione dei rischi legati alle malattie infettive e una scarsa consapevolezza degli effetti benefici dei vaccini per la salute individuale e collettiva. Ancora una volta il diffondersi di teorie senza fondamento scientifico (c.d. fake news) e di movimenti di opposizione alle vaccinazioni (c.d. no-vax) e le poco efficaci campagne di comunicazione istituzionale non favoriscono l’adesione delle categorie target. Inoltre non è stato ancora definito un processo decisionale standardizzato per l’effettuazione delle vaccinazioni nei soggetti a rischio e infine scarsa è l’integrazione tra MMG/Specialista/ Farmacie e Operatori dei Servizi Vaccinali del Dipartimento di Prevenzione (a cui è affidata la governance del processo)

La vaccinazione antinfluenzale. L’andamento dei dati di copertura del vaccino antinfluenzale in Provincia di Lecce negli over 65, ha mostrato un trend positivo fino alla stagione 2011/12..  A partire dalla stagione 2012/13 (Grafico 10) si osserva un drastico calo, passando da una copertura del 65% al 51%, registrato nella stagione 2014/2015. 

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Dalla stagione 2015/16 l’andamento ha mostrato un lieve aumento della copertura vaccinale arrivando al 61% nella stagione 2020/2021 (periodo Covid). Nella stagione 2021/2022, la copertura vaccinale per influenza nei soggetti Over 65 anni non supera il 58% e nella stagione 2022/2023 il 57%. L’obiettivo di copertura minimo del 75% negli over 65 anni è pertanto sempre ampiamente disatteso.

La Vaccinazione anti herpes zoster (HZ). Introdotta dal PNPV 2017-2019 con due vaccini disponibili: uno vivo attenuato (ZVL) per soggetti a partire dai 50 anni età e dal 2021 un vaccino ricombinante (RZV), quest’ultimo indicato nei soggetti con stati di immunodeficienza primaria e acquisita o con altre condizioni che controindicano l’uso del ZLV, a partire dai 50 anni di età e, in favore dei soggetti con aumentato rischio di HZ, a partire dai 18 anni di età. La vaccinazione contro l’herpes zoster è in grado di ridurre in maniera molto efficace il rischio di sviluppare lo zoster (comunemente chiamato anche Fuoco di Sant’Antonio) e la nevralgia post-erpetica (una delle complicanze più frequenti e debilitanti della malattia). Per la vaccinazione anti-herpes zoster sono previste 1 o 2 dosi, in base al vaccino utilizzato.

Nell’ASL di Lecce a partire dal 2018 è stata avviata la campagna vaccinale con vaccino ZVL affidandola esclusivamente ai MMG. 

Dal novembre 2022 (DGR Puglia n.1365/2022) la vaccinazione è stata offerta da parte degli ambulatori vaccinali del Servizio Igiene e Sanità Pubblica del Dipartimento di Prevenzione 

prioritariamente ai soggetti fragili (in attesa di trapianto, emodializzati, onco-ematologici, oncologici in trattamento CHT, reumatologici ed HIV) con vaccino ricombinante adiuvato RZV. Successivamente la vaccinazione con vaccino ricombinante adiuvato, dal 1/6/2023 è stata estesa a tutti i soggetti > 18 anni con diabete mellito, patologie cardiovascolari, BPCO e asma bronchiale anche sulla scorta delle indicazioni del PNPV 2023-2025. 

L’analisi della campagna di vaccinazione anti Zoster in Provincia di Lecce consente di rilevare che dall’avvio 01/01/2028 al 15/12/2023 sono state somministrate complessivamente 6566 dosi. 

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Il 27,6% delle dosi di vaccino anti zoster è stato somministrato alle fasce di età 18-64 anni mentre il 72,4 delle dosi sono state somministrate ai soggetti Over 65 anni. 

La vaccinazione con ZVL (vaccino vivo attenuato) affidata ai MMG a partire dal 01/01//2018 non ha suscitato notevole interesse e presenta un indice di somministrazioni nel tempo molto basso (n. dosi complessive somministrate 2440), mentre 4126 sono state le dosi somministrate dai Centri Vaccinali aziendali dal 11/2022 al 15/12/2023. 

La disponibilità di RZV (vaccino ricombinante), ad utilizzo dei Servizi vaccinali, non ha favorito inizialmente l’aumento delle somministrazioni nella popolazione target, nonostante le chiamate attive e il coinvolgimento degli specialisti mentre le iniziative di “Vaccine Day” indicate nel PNPV 2020-2025, recepite e adottate nell’ASL di Lecce, hanno consentito l’aumento dell’indice di somministrazione medio di vaccino anti zoster fino a circa 34 somministrazioni die. Inoltre esse hanno permesso il raggiungimento di un’ampia popolazione target in un tempo ristretto. 

La Vaccinazione anti pneumococcica. La malattia pneumococcica è uno dei maggiori problemi di salute pubblica a livello globale e la mortalità correlata alla forma invasiva rimane ancora elevata. L’invecchiamento della popolazione e la presenza di patologie croniche concomitanti aumentano il rischio sia di infezioni pneumococciche, che di complicanze e mortalità ad esse associate. Nel 2019 i casi di polmonite acquisita in comunità (CAP) sono stati quasi 160.000. Oltre 14.000 i decessi per polmonite, il 96% dei casi tra gli over sessantacinquenni. La prevenzione dell’infezione da pneumococco tramite la vaccinazione è un metodo efficace per ridurre il peso della malattia. La vaccinazione anti-pneumococcica negli adulti con schema sequenziale (sequenziale PCV20 + PPSV23) è raccomandata per tutte le persone over 65 e per tutti coloro che presentano patologie predisponenti, incluse le cardiopatie croniche, le malattie respiratorie croniche e il diabete mellito. come da DGR 1589/2021 “Approvazione del nuovo Calendario Vaccinale per la Vita della Regione Puglia – ed. 2021”. La vaccinazione rappresenta pertanto lo strumento per rispondere all’esigenza di sanità pubblica in termini economici e alla necessità di proteggere la popolazione più fragile. Nonostante ciò le coperture vaccinali nei soggetti over 65 e a rischio in Italia ma anche in Regione Puglia e in Provincia di Lecce non soddisfano l’obiettivo fissato dal PNPV (≥75%). (Grafico 11)

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La vaccinazione anti-pneumococco può essere offerta simultaneamente ad altre vaccinazioni, inclusa la vaccinazione antinfluenzale (che può rappresentare un’occasione opportuna per proporre il vaccino anti-pneumococco), ma può anche essere somministrata indipendentemente e in qualsiasi stagione dell’anno; questo perché mentre l’antinfluenzale deve essere ripetuta ogni anno, l’anti-pneumococco viene somministrata, secondo le attuali indicazioni, una sola volta nella vita.

La vaccinazione anti COVID. In contemporanea con la campagna antinfluenzale per la stagione 2023/24, il Servizio Sanitario Nazionale ha avviato una campagna nazionale di vaccinazione anti COVID-19 con l’utilizzo di nuovi vaccini adattati a Omicron XBB.1.5. (vaccino a mRNA Comirnaty Omicorn XBB 1.5 e il vaccino proteico adiuvato Nuvaxovid XBB 1.5.).   

Obiettivo della campagna di vaccinazione è quello di prevenire la mortalità, le ospedalizzazioni e le forme gravi di COVID-19. La Circolare ministeriale 27 settembre 2023 e la Circolare 4 dicembre 2023, che fanno seguito alla Circolare 14 agosto 2023, hanno fornito indicazioni e raccomandazioni per la somministrazione del vaccino aggiornato, da utilizzare sia per il richiamo sia per la prima dose.

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Dall’avvio della campagna di vaccinazione 2023-2024 (Grafico 11) a livello nazionale il tasso di copertura nella popolazione over 60anni e pari al 10,2% mentre in Puglia è pari al 7,8%. (CV Over 80: Italia 14% – Puglia 5%) e a livello nazionale 900 sono stati i decessi, quasi tutti 80+ anni, nei mesi tra novembre e dicembre 2023 per infezione Covid 19. 

In provincia di Lecce solo il 6% degli Over 60 e l’8% degli Over 80 ha effettuato la vaccinazione di richiamo anti-Covid 

Conclusioni

Mantenere alti livelli di copertura vaccinale, ricreare e mantenere un clima di fiducia tra cittadini e istituzioni sanitarie è fondamentale per il successo dei piani vaccinali. 

Elementi che potrebbero contribuire ad aumentare il numero di soggetti anche a rischio raggiunti, il numero di somministrazioni vaccinali erogate e di conseguenza le coperture vaccinali come previsto dal PNPV 2023-2025 sono da ricercare nella creazione di una rete territoriale per la chiamata attiva e l’erogazione delle vaccinazioni attraverso il rafforzamento della collaborazione fra Servizi vaccinali presenti sul territorio del Servizio Igiene e Sanità Pubblica (S.I.S.P.) del Dipartimento di Prevenzione e MMG/PLS, consultori familiari, Medici specialisti e Medici competenti, Reparti Ospedalieri, Farmacie territoriali e associazioni interessate della società civile ed enti del terzo settore. L’acquisizione, diffusione e consolidamento della cultura preventiva attraverso la realizzazione di un Piano strategico di comunicazione istituzionale interna/esterna rappresenta un altro elemento come azione di risposta comunicativa ai cosiddetti Eventi Vaccino Correlati, agli effetti della disinformazione (Fake News) e ai determinanti dell’esitazione vaccinale (inclusi No Vax) per favorire l’aumento delle coperture vaccinali. Per le vaccinazioni dell’adulto l’istituzione di un  Coordinamento Vaccinale Adulto (CVA) presso il S.I.S.P. del Dipartimento di Prevenzione al fine di migliorare la Governance della Prevenzione vaccinale e il suo monitoraggio, la prescrizione delle vaccinazioni per i soggetti adulti e a rischio da parte dei MMG e Medici Specialisti, l’inserimento delle vaccinazioni previste secondo target nei Percorsi Diagnostici Terapeuti Assistenziali (PDTA) specifici per patologia, sulla base di procedure condivise, costituiscono ulteriori  elementi vincenti nell’aumentare la percezione dell’utilità della vaccinazione

Bibliografia

  1. Intesa Governo, Regioni e Province autonome di Trento e di Bolzano sul “Piano nazionale di prevenzione vaccinale (PNPV) 2023-2025” e sul “Calendario Nazionale Vaccinale”, Gazzetta Ufficiale della repubblica Italiana, 21-8-2023
  2. https://www.salute.gov.it/portale/vaccinazioni/dettaglioContenutiVaccinazioni.jsp?lingua=italiano&id=4811&area=vaccinazioni&menu=fasce
  3. https://coronavirus.gimbe.org/vaccini.it-IT.html
  4. Giava Vaccini Regione Puglia

Dr. Valerio Aprile

Dr. Valerio Aprile

 

 

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