Numero 3-2021
Scritto dalla dot.ssa Rosa Mitolo e il dott. Silvano VItale
I PAZIENTI HANNO PROBLEMI DI DEGLUTIZIONE DOPO UN PERIODO DI INTUNG BAZIONE?
L’infezione da SARS-CoV-2 comporta severe complicanze respiratorie che, nel 20.3% dei pazienti over 65 anni, richiede ospedalizzazione e presa in carico nelle terapie intensive. In questi pazienti la deglutizione può subire gravi alterazioni per danni centrali e/o periferici. In questo scenario clinico-assistenziale si è osservata l’alta richiesta di consulenze da parte di foniatri e logopedisti per meglio gestire la rimozione del SNG e, in definitiva, per valutare i prerequisiti per la ripresa in sicurezza di un’alimentazione per bocca.
Lo scenario anatomo-fisiologico
Per deglutizione si intende l’abilità di convogliare sostanze solide, liquide, gassose o miste dall’esterno allo stomaco. Ne consegue che per disfagia si intende qualsiasi disturbo nella progressione del cibo dal cavo orale allo stomaco. E’ importante ricordare che durante l’atto deglutitorio si attivano quattro principali meccanismi di protezione delle vie aeree. In assenza di tali meccanismi si verificherebbero episodi di inalazioni/aspirazioni per cui il cibo supera il piano glottico e prosegue lungo le basse vie respiratorie (trachea e polmoni), con conseguente rischio di polmonite ab ingestis.
Qual è il rischio di disfagia associato a COVID-19?
Note sono le difficoltà respiratorie a cui vanno incontro i pazienti colpiti da SARS-CoV-2: un’alta percentuale richiede intubazione e, al momento della dimissione, un terzo dei pazienti intubati manifesta sintomi disfagici (Rassameehiran,2020). I problemi disfagici nascono dalla intubazione prolungata. Nello specifico, la permanenza oltre le 48 h del tubo endotracheale causa, alle vie respiratorie superiori, cambiamenti meccanici e cognitivi con compromissione della fase orale e faringea della deglutizione e aumento della prevalenza di disfagia nel 56% dei pazienti (Frajkova, 2020).
Nella figura 1 abbiamo riportato le cause meccaniche e neuro-sensoriali coinvolte nello sviluppo della disfagia. In questi soggetti, parimenti a quelli portatori di SNG, la deprivazione sensitiva dei chemiocettori e meccanocettori del tratto delle alte vie respiratorie comporta atrofia neuromuscolare e riduzione della sensibilità per non uso prolungato delle strutture e dei muscoli laringei intrinseci (Rassameehiran, 2020). Il grado di compromissione delle abilità deglutitorie è correlato al tempo di permanenza del tubo endotracheale, correlazione che potrebbe essere d’aiuto nell’identificare i pazienti a rischio e selezionare i casi che richiedono valutazione della deglutizione (Kim, 2015).
Quale può essere il percorso diagnostico-terapeutico della disfagia nel post- Covid?
E’ noto che l’iter diagnostico per la disfagia è caratterizzato da tre momenti correlati: l’indagine anamnestica, la valutazione clinica e l’indagine strumentale. L’approccio diagnostico elettivo è rappresentato dalla endoscopia ed in particolare dalla FEES (Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing); questa è una procedura, poco invasiva, che valuta la capacità del soggetto di deglutire cibi di varie consistenze (dal liquido al solido). In questa situazione pandemica la FEES è considerata procedura generatrice di areosolizzazione (AGPs) e quindi non è raccomandata in casi COVID-19 positivi sospetti non emergenti o non urgenti (Frajkova Z., 2020), poiché aumenta la probabilità di contagio (Bolton, 2020). In riferimento alla valutazione dei pazienti affetti da COVID-19, la letteratura raccomanda di limitare l’uso delle valutazioni strumentali della deglutizione a situazioni urgenti, in associazione a specifiche regole comportamentali (Frajkova Z., 2020). E’ opportuno, inoltre, distinguere i casi clinici urgenti e non procrastinabili (pazienti over 75 anni con patologie croniche in un quadro di polimorbidità) dai casi meno urgenti.
La letteratura è concorde nel promuovere l’adozione di Screening di valutazione della disfagia:
come illustrato nell’Allegato 1, la valutazione, condotta da infermieri, medici di base o caregivers, deve essere eseguita nella fase immediatamente successiva all’estubazione (entro i 5 giorni successivi dalla rimozione del tubo endotracheale) e prenderà in considerazione, oltre ai dati anamnestici, lo stato di vigilanza e coscienza del paziente, la stabilizzazione dei parametri respiratori e la possibilità a restare seduto o in piedi. Di ampia applicazione sono il test del bolo d’acqua; il questionario EAT-10 e il test di deglutizione della saliva RSST (Repetitive Saliva Swallowing Test). Se i dati dello screening evidenziano campanelli d’allarme per disfagia quali voce gorgogliante, tosse durante o dopo la deglutizione, riduzione della SpO2, sarà necessario consultare uno specialista Foniatra o Otorino e approfondire la dinamica e la funzionalità deglutitoria tramite esame strumentale (FEES). In assenza di segni d’allarme si potrà considerare non a rischio l’abilità deglutitoria e non sarà necessario interfacciarsi con lo specialista (Allegato 1).
Conclusioni
L’attenzione dei clinici e dei ricercatori si è, fin dal principio, proiettata verso la ricerca della cura, delle linee guida di prevenzione del contagio, di somministrazione dei tamponi di screening e dei vaccini. Pochi si sono interrogati sulle “cicatrici” che l’infezione avrebbe lasciato nel tempo, con conseguenze che impattano significativamente sulla qualità della vita andando a scardinare e modificare drasticamente abitudini e routine quotidiane della sfera privata, sociale e lavorativa. In corso di COVID-19 tutto il tratto respiratorio superiore è interessato con conseguente elevata probabilità di esiti sfavorevoli per tutte le abilità di cui questo distretto è competente. Tre sono gli aspetti clinici più rilevanti: l. problemi di olfatto; 2. problemi del gusto; 3. deficit deglutitorio. Il deficit deglutitorio, se non tempestivamente intercettato, crea i presupposti perché si instauri uno stato di malnutrizione e disidratazione (Barazzoni, 2020) con complessità di gestione clinico-assistenziale della sindrome post-COVID e aumento dei tempi di recupero. La sfida/la proposta è quella di integrare la prospettiva di osservazione dello stato di pandemia e iniziare a interrogarsi e a intervenire sugli effetti a lungo termine che questo ha sui nostri pazienti. Gli screening di valutazione della disfagia, se adottati come mezzo sistemico di osservazione nella pratica clinica, potrebbero identificarsi come strumento fondamentale per intercettare e monitorare i pazienti a rischio disfagia.
Bibliografia
1. Barazzoni R, Bischoff SC, Krznaric Z et al. ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with sars-cov-2 infection. Clin Nutr 2020
1. Bolton L., Mills C., Wallace S., et al., Aerosol generating procedures, dysphagia assessment and COVID-19: A rapid review. Int j Lang Commun Disord. 2020
2. Christensen M., Trapl M., Development of a modified swallowing screening tool to manage post-extubation dysphagia Nursing in Critical Care 23(2), 12.2017
3. Dziewas R., Warnecke T., Zürcher P., Schefold J.C. Dysphagia in COVID-19–multilevel damage to the swallowing network? Eur J Neurol. 2020
4. Frajkova Z., Tedla M., Tedlova E., et al., Postintubation Dysphagia During COVID-19 Outbreak-Contemporary Review Dysphagia, Springer Science, 2020
5. Kim MJ, Park YH, Park YS, Song YH. Associations between prolonged intubation and developing post-extubation dysphagia and aspiration pneumonia in non-neurologic critically Ill patients. Ann Rehabil Med. 2015
6. Mao L, Jin H, Wang M, et al. Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. 2020
7. Rassameehiran S, Klomjit S, Mankongpaisarnrung C, Rakvit A. Postextubation dysphagia. Baylor University Medical Center Proceedings. Taylor & Francis; 4 Apr 2020
8. Vergara J., Skoretz S., Brodsky M., Assessment, Diagnosis, and Treatment of Dysphagia in Patients Infected With SARS-CoV-2: A Review of the Literature and International Guidelines, Am J Speech Lang Pathol 11/2020
